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畢節黔西龍華煤礦2023年“2·11”運輸(瞞報)事故調查報告

作者:煤礦安全網(wǎng) 2024-06-26 09:23 來(lái)源:煤礦安全網(wǎng) 畢節黔西龍華煤礦 2 11 瞞報

  畢節黔西龍華煤礦2023年“2·11”運輸(瞞報)事故調查報告

  一、事故單位基本情況

  (一)煤礦基本情況。

  1.煤礦概況。龍華煤礦隸屬于貴州東銀同誠能源有限公司, 位于畢節市黔西市金蘭鎮雙玉村,為設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年的生產(chǎn)礦井,證照齊全有效。

  2.開(kāi)采技術(shù)條件。龍華煤礦采用平硐-斜井開(kāi)拓,礦區面積 5.8179km²,可采儲量4253.7萬(wàn)噸,礦井為高瓦斯礦井,水文地 質(zhì)類(lèi)型為中等,煤層自燃傾向性均為不易自燃,煤塵均無(wú)爆炸危險性。

  3.安全生產(chǎn)管理機構和人員配備情況。

  龍華煤礦實(shí)際控制人施某某。龍華煤礦礦長(cháng)韓某某,安全生 產(chǎn)第一責任人,全面負責安全生產(chǎn)工作,2023年2月5日至2 月20日韓某某(實(shí)際于2023年2月5日離職)委托總工程師何某代行礦長(cháng)職責;總工程師何某,負責技術(shù)管理工作;安全副礦長(cháng)張某某,負責安全管理工作;生產(chǎn)副礦長(cháng)郭某某,負責生產(chǎn)管理工作;機電副礦長(cháng)杭某某,負責機電運輸管理工作。配有安全副總唐某某、機電副總曹某某等副總工程師。設有調度監控中心、 機電科、安全科等10個(gè)安全管理職能機構,并設置有采煤、掘進(jìn)、防突、機電運輸等生產(chǎn)區隊。職工186人,配有特種作業(yè)人員80人。煤礦勞動(dòng)組織形式為“三八制”。

  4.主要系統情況。

  (1)通風(fēng)系統。礦井通風(fēng)方式采用中央并列式,通風(fēng)方法為 機械抽出式,裝有FBCDZ-N025/2×250型防爆抽出式對旋軸流通 風(fēng)機兩臺,一臺工作,一臺備用。掘進(jìn)工作面為局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng),回采工作面采用“U”型通風(fēng)。

  (2)運輸系統。主平硐安裝膠帶輸送機擔負原煤及矸石運輸。副斜井安裝提升絞車(chē)擔負設備、材料的提升運輸。

  (3)礦井供電系統。礦井采用雙回路電源供電,一回路大羊 線(xiàn),供電電源引自大關(guān)35kV 變電站;二回路雨羊線(xiàn),供電電源引自雨朵鎮35kV變電站。

  (4)安全監控系統和人員位置監測系統。安裝有KJ90X型安全監控系統和KJ251A型人員位置監測系統。

  5.事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生在10901綜采工作面運輸巷臨時(shí) 車(chē)場(chǎng)處。10901綜采工作面沿9號煤層布置,傾向長(cháng)度156m,走 向長(cháng)620m,安裝液壓支架104架,運輸巷、回風(fēng)巷采取錨網(wǎng)索+ 工字鋼支護,于2022年6月開(kāi)始回采,12月回采結束。2023年 1月份開(kāi)始從上往下回撤設備,因10901回風(fēng)巷巷道變形嚴重,調整從10901運輸巷回撤設備。10901運輸巷斷面約10m²,敷 設 2 4Kg/m的鋼軌,軌距0.6米;在10901運輸巷巷口安設有一臺 JD-75 型調度絞車(chē),岔口處(下山底彎道)設置有臨時(shí)車(chē)場(chǎng)。臨時(shí)車(chē)場(chǎng)處巷道寬度4.0米、 高度2.5米,設有空、重車(chē)車(chē)道,上幫為重車(chē)道、下幫為空車(chē)道,車(chē)場(chǎng)長(cháng)約10米,能存放2輛平板車(chē)。

  (二)上級公司情況。

  貴州東銀同誠能源有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)東銀同誠公司)為其 他有限責任公司,統一社會(huì )信用代碼91520100565036051H, 有效期為2010年12月28日至長(cháng)期,法定代表人王某某。安全生 產(chǎn)許可證:( 黔 )MK 安許證字〔2906〕,有效期至2024年9月 16日。公司下屬3處煤礦(黔西市龍華煤礦、石橋煤礦和盤(pán)州市龍?chǎng)蚊旱V),總設計生產(chǎn)能力255萬(wàn)噸/年。

  1.安全管理機構設置及人員配備情況。公司總經(jīng)理劉某,總 工程師劉某某,安全副總經(jīng)理任某某(龍華煤礦法定代表人), 生產(chǎn)副總經(jīng)理曾某某,機電副總經(jīng)理丁某某,機電副總工程師喬某某,生產(chǎn)副總工程師龔某某,通防副總工程師王某某,地測副總工程師蔣某某。公司設置有安全環(huán)保部、機電運輸部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)與防突部、地測防治水部、安全生產(chǎn)調度信息指揮中心等安全管理機構。公司安全環(huán)保部配備安全管理人員4人,部長(cháng)王某;安全生產(chǎn)調度信息指揮中心主任賈某某;機電運輸部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)與防突部、地測防治水部部長(cháng)均由相應副總工程師兼任。

  2.對龍華煤礦安全管理情況。2023年1月,公司研判龍華煤礦存在11407采煤工作面初采期間頂板管理不到位的風(fēng)險;2月7日,公司6人對龍華煤礦開(kāi)展安全大檢查,發(fā)現10條問(wèn)題;2023年2月,公司提出風(fēng)險管控措施為“礦井嚴格執行行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”,未督促龍華煤礦落實(shí)安全風(fēng)險辨識及管控措施。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置評估情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

  2023年2月11日14時(shí)30分,當班帶班領(lǐng)導郭某某組織召開(kāi)綜采一隊中班班前會(huì ),綜采一隊隊長(cháng)郭某、生產(chǎn)二班班長(cháng)馮某 某、薛某某、曾某某(傷者)、陳某某(死者)、晏某某(死者) 等18人參會(huì ),郭某某安排10901綜采工作面支架回撤和運輸工作。隊長(cháng)郭某安排工作,王某某、文某某等5人負責回撤采面支 架,崔某某、馮某某等5人負責裝車(chē),薛某某、陳某某、晏某某、 曾某某等7人負責1170車(chē)場(chǎng)至10901綜采工作面運輸巷裝車(chē)平臺段運輸支架和打木垛用的木料。

  15時(shí)50分,綜采一隊生產(chǎn)二班人員陸續入井,到達10901 綜采工作面后,按照安排開(kāi)始作業(yè)。19時(shí)00分陳某某、晏某某、曾某某等人將裝有木料的平板車(chē)運輸到10901綜采工作面臨時(shí)車(chē)場(chǎng)空車(chē)道處。此時(shí),薛某某收到信號鈴聲后啟動(dòng)絞車(chē),當裝有 支架的平板車(chē)拉動(dòng)至臨時(shí)車(chē)場(chǎng)處時(shí)掉道,撞擊停在空車(chē)道上裝滿(mǎn) 木料的材料車(chē),木料向巷幫滑動(dòng),將站在材料車(chē)(裝載木料)側面躲避的陳某某、晏某某、曾某某擠壓至巷幫,事故發(fā)生。

  (二)應急處置及救援情況。

  事故發(fā)生后,在10901運輸巷作業(yè)的馮某某聽(tīng)到有人呼救,就用燈光示意薛某某停止絞車(chē),薛某某停止絞車(chē)后,馮某某、薛 某某等人立即前往查看,隨后當班帶班礦領(lǐng)導郭某某趕到事故現 場(chǎng)組織救援,并安排馮某某向調度室報告事故情況。15分鐘后, 將陳某某、晏某某、曾某某救出,晏某某、曾某某意識清醒、能 表達受傷情況,陳某某沒(méi)有意識。郭某某立即向調度室匯報“救 援結束,晏某某、曾某某意識清醒,陳某某死亡”,并組織人員 將3人運送出井。隨即將晏某某、曾某某送到黔西市樺晨醫院救治,晏某某經(jīng)搶救無(wú)效于當晚21時(shí)40分死亡,曾某某經(jīng)治療于2023年4月出院。煤礦與陳某某、晏某某家屬協(xié)商善后處理。

  (三)事故瞞報過(guò)程。

  2023年2月12日,煤礦分別與晏某某家屬、陳某某家屬達成賠償協(xié)議,分別賠償258萬(wàn)元、208萬(wàn)元??偣こ處熀文?代 行礦長(cháng)職責)、實(shí)際控制人施某某未向有關(guān)部門(mén)報告事故,瞞報事故。

  2023年12月16日,龍華煤礦向國家礦山安全監察局貴州局、黔西市人民政府書(shū)面報告了事故情況。

  (四)善后處理情況。

  煤礦與死者家屬已達成賠償協(xié)議,事故善后工作處理完畢。

  (五)事故應急處置評估。

  事故發(fā)生后,煤礦組織搶險救援,未造成次生事故。

  四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

  經(jīng)調查,龍華煤礦“2·11”運輸(瞞報)事故造成2人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失493.5萬(wàn)元。

  五、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因。

  10901運輸巷運輸支架的平板車(chē)掉道后,撞擊停在臨時(shí)車(chē)場(chǎng) 空車(chē)道上的材料車(chē),造成材料車(chē)上的木料向巷幫滑動(dòng)擠壓工人,導致事故發(fā)生。

  (二)間接原因。

  1.煤礦現場(chǎng)安全管理不到位。臨時(shí)車(chē)場(chǎng)處松軟底板鋪設軌道 無(wú)措施,軌道不平整,道基未搗實(shí)。10901綜采工作面支架回撤 作業(yè)現場(chǎng)未安排專(zhuān)職安全員檢查安全,提升運輸未明確專(zhuān)職信號工,未執行“行人不行車(chē),行車(chē)不行人”制度。

  2.煤礦安全培訓有差距。事故當班絞車(chē)司機未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全 培訓上崗作業(yè);部分新上崗從業(yè)人員崗前安全培訓時(shí)間不足72 學(xué)時(shí)。綜采一隊隊長(cháng)未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。安全培訓工作有差距,職工安全意識淡薄,違反規定作業(yè)。

  3.煤礦安全監督體系不完善。一是煤礦未建立以安全副礦長(cháng) 為首的安全監督體系,安全副礦長(cháng)履行安全監督工作有差距,實(shí) 際主要負責掘進(jìn)管理工作;安全員由區隊管理,安全工作監督不力。二是人員配備不齊,安全科僅有1名科長(cháng),未配備安全技術(shù)員。

  4.上級公司履行安全管理責任不實(shí)不細。一是安全檢查流于 形式。2023年1月份,龍華煤礦開(kāi)展采面回撤、安裝、掘進(jìn)等正常生產(chǎn)工作,公司僅對煤礦開(kāi)展地面巡查。2023年2月7日,公司6人對龍華煤礦開(kāi)展安全大檢查,未對10901綜采工作面回撤等關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行檢查。二是風(fēng)險研判不到位。2023年1月,公司研判龍華煤礦11407采面初采期間頂板管理的風(fēng)險,實(shí)際 11407采面處于安裝期間。2023年2月,公司提出風(fēng)險管控措施為“礦井嚴格執行行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”,未督促龍華煤礦落實(shí)安全風(fēng)險辨識及管控措施,也未進(jìn)行風(fēng)險管控。三是安全管理人員配備不足。未配齊滿(mǎn)足機運、安全、通防、地測、采掘等工作需要的安全管理人員,直接從事安全檢查的安全環(huán)保部人員不足6人。四是安全管理混亂。安排專(zhuān)職負責安全管理工作的安全副總經(jīng)理兼任龍華煤礦法定代表人。履行公司安全副總經(jīng)理、龍華煤礦法定代表人職責不到位,不掌握龍華煤礦安全工作情況。公司對龍華煤礦安全管理漏管、失控,未掌握龍華煤礦安全生產(chǎn)狀況,對事故情況失察。

  2.黔西市能源局。

  (1)駐礦安監員未按照2023年2月11日《黔西市煤礦駐礦 工作組工作開(kāi)展情況登記表》中登記的工作內容查看掌握10901綜采工作面回撤情況,對事故情況失察。

  (2)駐礦安監員未按照2022年8月25日黔西市能源局下發(fā) 的《黔西市能源局工作人員考核辦法(試行)》第十一條“駐礦 安監員每人每月入井巡查、檢查不少于15次,其中中夜班不少 于5次”的規定開(kāi)展工作,2023年2月未在夜班入井巡查、檢查。

  (3)黔西市能源綜合行政執法大隊巡查一組督促、管理駐礦 安監員不到位。對駐礦安監員未按規定入井巡查、檢查的問(wèn)題失察。

  (三)事故性質(zhì)。

  經(jīng)調查認定,該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

  (四)事故類(lèi)別。

  經(jīng)調查認定,該起事故為運輸事故。

  六、對事故責任人和責任單位的處理建議

  (一)建議不再追究責任的人員(2人)。

  1.陳某某(死者),綜采一隊采煤工。在絞車(chē)提升支架時(shí),未執行“行車(chē)不行人”制度,跟材料車(chē)隨行并違章站在材料車(chē)側面躲避,對該起事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡,不再追究其責任。

  2.晏某某(死者),綜采一隊采煤工。在絞車(chē)提升支架時(shí),未執行“行車(chē)不行人”制度,跟材料車(chē)隨行并違章站在材料車(chē)側 面躲避,對該起事故負主要責任。鑒于其已在事故中死亡,不再追究其責任。

  (二)對有關(guān)責任人的處理建議(11人)。

  3.曾某某(傷者),綜采一隊采煤工。在絞車(chē)提升支架時(shí),未執行“行車(chē)不行人”制度,跟材料車(chē)隨行并違章站在材料車(chē)側面躲避,對該起事故負主要責任。建議煤礦解除其勞動(dòng)合同。

  4.馮某某,龍華煤礦事故當班班長(cháng)?,F場(chǎng)管理不到位,督促 現場(chǎng)落實(shí)《10901采面回撤安全技術(shù)措施》中站崗截人、行人不 行車(chē)等措施不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。違反《煤礦安全規程》第八條第三款,依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項,建議給予警告,處罰款伍仟元整(¥5,000.00)。

  5.郭某,龍華煤礦綜采一隊隊長(cháng)。對綜采一隊作業(yè)人員的教 育培訓不到位,對《10901采面回撤安全技術(shù)措施》貫徹學(xué)習, 站崗截人、行人不行車(chē)等措施現場(chǎng)落實(shí)不到位,現場(chǎng)管理不到位, 對事故發(fā)生負有重要責任。違反《煤礦安全規程》第八條第三款,依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項,建議給予警告,處罰款玖仟元整(¥9 ,000.00)。

  6.張某某,龍華煤礦安全副礦長(cháng)?,F場(chǎng)監督工作失管、失控,現場(chǎng)無(wú)安全員實(shí)施安全監督,對職工安全教育培訓不到位,落 實(shí)風(fēng)險管控和隱患排查不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)、( 三)、(五)項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定,建議暫停其執業(yè)資格(證書(shū)編號:522425*** *9636),并處上一年年收入百分之二十五的罰款,計陸萬(wàn)貳仟伍佰伍拾柒元整(¥62,557.00)。

  7.杭某某,龍華煤礦機電副礦長(cháng)。未認真履行機電運輸安全管理職責,對10901運輸巷臨時(shí)車(chē)場(chǎng)處松軟底板鋪設軌道無(wú)措施、軌道不平整、道基未搗實(shí)等隱患未排查排除;督促落實(shí)《10901 采面回撤安全技術(shù)措施》不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(五) 項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定,建議暫停其執業(yè)資格(證書(shū)編號:512323****1333),并處上一年年收入百分之三十的罰款,計柒萬(wàn)肆仟零陸拾壹元整(¥74,061.00)。

  8.郭某某,龍華煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng),當班井下帶班礦領(lǐng)導?,F 場(chǎng)安全管理不到位,對10901運輸巷臨時(shí)車(chē)場(chǎng)處松軟底板鋪設軌道無(wú)措施、軌道不平整、道基未搗實(shí)等隱患未排查排除;對職工安全教育培訓不到位;沒(méi)有及時(shí)發(fā)現工人違章作業(yè)行為。對事故發(fā)生負有重要責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(二)、(三)、(五)項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定,建議暫停其執業(yè)資格 (證書(shū)編號:410403****3019),并處上一年年收入百分之三十的罰款,計柒萬(wàn)零壹佰壹拾伍元整(¥70,115.00)。

  9.何某,龍華煤礦總工程師,當班地面值班礦領(lǐng)導,事故發(fā) 生時(shí)代行礦長(cháng)職責。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除10901采面回撤運輸支架的事故隱患,組織安全教育培訓不到位,組織貫徹10901采面回撤安全技術(shù)措施不到位,建立安全監督體系不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)、( 三 )、(五)項之規定。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十 五條第(一)項之規定,建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款;事故發(fā)生后,對事故隱瞞不報。違反《中華人民共和國安 全生產(chǎn)法》第二十一條第(七)項之規定,依據《中華人民共和 國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款之規定,建議處上一年年收入百分之一百的罰款。兩項合并,建議對其處2022年年收入百分之一百四十的罰款,計叁拾壹萬(wàn)零壹佰零壹元整(¥310,101.00)。

  10.施某某,龍華煤礦實(shí)際控制人。事故發(fā)生后,對事故隱瞞不報。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(七) 項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第 二款之規定,建議處上一年年收入百分之一百的罰款。依據《安全生產(chǎn)嚴重失信主體名單管理辦法》(中華人民共和國應急管理部令第11號)第六條第(四)項之規定,建議將施某某納入嚴重失信主體名單。兩項合并,建議處陸拾伍萬(wàn)捌仟叁佰貳拾捌元整(¥658,328.00),納入嚴重失信主體名單。

  11.任某某,東銀同誠公司安全副總經(jīng)理、龍華煤礦法定代 表人。未認真履行工作職責,檢查龍華煤礦的安全生產(chǎn)狀況不到位,未及時(shí)排查發(fā)現龍華煤礦存在的生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定,建議暫停其執業(yè)資格(證書(shū)編號:410402****2513),并處上一年年收入百分之三十的罰款,計伍萬(wàn)零貳佰零肆元整(¥50,204.00)。

  12.劉某某,東銀同誠公司總工程師。組織開(kāi)展危險源辨識 和評估不到位,督促落實(shí)重大危險源的安全管理措施不到位,未及時(shí)排查發(fā)現龍華煤礦存在的生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 第(三)、(五)項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法 》第九十六條之規定,建議暫停其執業(yè)資格(證書(shū)編號:36222 21****3511),并處上一年年收入百分之二十五的罰款,計叁萬(wàn)壹仟零陸拾伍元整(¥31,065.00)。

  13.劉某,東銀同誠公司總經(jīng)理,公司安全管理第一責任人。未履行公司安全生產(chǎn)第一責任人職責,公司安全管理人員配備不齊,督促、落實(shí)風(fēng)險管控和隱患排查不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(一)、(五)項之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規定,處上一年年收入百分之四十的罰款,計壹拾肆萬(wàn)壹仟柒佰陸拾捌元整(¥141,768.00)。

  (三)對有關(guān)公職人員的處理建議(3人)。

  1.嚴某,黔西市能源局派駐龍華煤礦安監員,事業(yè)編制。2023年2月11日正常駐龍華煤礦,未查看掌握10901采面回撤情況,對“2·11”事故失察;2023年2月未按照規定在夜班入井巡查、檢查。建議按干部管理權限對其批評教育。

  2.張某某,黔西市能源局派駐龍華煤礦安監員,事業(yè)編制。2023年2月未按照規定在夜班入井巡查、檢查。建議按干部管理權限對其提醒談話(huà)。

  3.李某某,黔西市能源綜合行政執法大隊巡查一組組長(cháng),事 業(yè)編制。對駐礦安監員日常監督管理不到位,未及時(shí)發(fā)現駐礦安監員未按規定入井巡查、檢查。建議按干部管理權限對其提醒談話(huà)。

  (四)對事故責任單位處理建議。

  1.龍華煤礦?,F場(chǎng)安全管理不到位,安全培訓工作不到位, 安全監督體系不完善,對此次事故負有責任。依據《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規定,建議對龍華煤礦處以罰款壹佰萬(wàn)元整(¥1,000,000.00)。瞞報事故。(1)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款第一項規定,建議對龍華煤礦處以罰款壹佰萬(wàn)元整(¥1000,000.00)。(2)依據《安全生產(chǎn)嚴重失信主體名單管理辦法》(中華人民共和國應急管理部令第11號)第六條第(四)項之規定,建議將龍華煤礦納入嚴重失信主體名單。(3)依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定,建議由貴州省能源局依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》。處罰合并,建議對龍華煤礦處罰款貳佰萬(wàn)元整(¥2,000.000.00),納入嚴重失信主體名單,由貴州省能源局依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》。

  黔西市龍華煤礦“2·11”運輸事故調查組

  2024年6月3日

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