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寧夏國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦“3·18”一般其他事故調查報告

作者:煤礦安全網(wǎng) 2024-06-12 15:54 來(lái)源:煤礦安全網(wǎng) 寧夏國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司 梅花 煤礦 事故

  寧夏國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦“3·18”一般其他事故調查報告

  國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司

  梅花井煤礦“3·18”事故調查組

  2024年5月17日

  2024年3月18日0時(shí)58分,國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)梅花井煤礦)1102210(北)綜采工作面發(fā)生一起一般其他事故,造成1人遇難,直接經(jīng)濟損失200.21萬(wàn)元(不含事故罰款)。

  依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》有關(guān)規定,成立了由國家礦山安全監察局寧夏局牽頭,寧東管委會(huì )應急管理局、銀川市公安局寧東公安分局、寧夏能源化工冶金通信工會(huì )委員會(huì )參加的國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司梅花井煤礦“3·18”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并聘請專(zhuān)家參與事故調查。同時(shí),邀請自治區紀委監委派出寧東管委會(huì )紀檢監察工委派員參加。

  事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)查閱資料、現場(chǎng)勘驗、調查取證等方式,認定了事故的性質(zhì)和事故責任,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失,提出了對事故責任單位和人員的處理建議及防范和整改措施建議。

  經(jīng)調查認定,梅花井煤礦“3·18”事故是一起因現場(chǎng)作業(yè)人員違章移設單元支架造成的一般其他生產(chǎn)安全責任事故。

  一、事故基本情況

  (一)事故發(fā)生單位概況

  梅花井煤礦位于寧夏靈武市寧東鎮境內,隸屬?lài)夷茉醇瘓F寧夏煤業(yè)有限責任公司,2006年5月開(kāi)工建設,2009年4月投產(chǎn),2011年5月通過(guò)竣工驗收,核定生產(chǎn)能力1200萬(wàn)噸/年。

  礦井屬于低瓦斯礦井,水文地質(zhì)類(lèi)型中等、煤層容易自燃、煤塵有爆炸性。礦井采用斜井與立井綜合開(kāi)拓方式,通風(fēng)方式為中央并列抽出式,主運輸方式為皮帶運輸。目前,礦井為兩個(gè)采區生產(chǎn)、一個(gè)采區開(kāi)拓的生產(chǎn)格局,生產(chǎn)采區為11采區和23采區,準備采區為25采區。綜采工作面采用走向長(cháng)壁綜合機械化采煤法、一次采全高開(kāi)采工藝,全部垮落法管理頂板。1102210(北)綜采工作面為11采區2煤南翼第5個(gè)工作面,標高+885∽1035m,走向長(cháng)度1879m,平均斜長(cháng)207m。

  礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執照及主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明等齊全有效。

  (二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2024年3月17日夜班,綜采一隊副隊長(cháng)楊某玉主持召開(kāi)班前會(huì ),安排1102210(北)綜采工作面回采作業(yè),當班共出勤15人。當班安排楊某負責工作面上口超前支護,班長(cháng)張某卿負責監護。3月18日0時(shí)49分許,1102210(北)綜采工作面開(kāi)機割煤,采煤機掃一次機頭后開(kāi)始上行割煤。1時(shí)25分許,采煤機上行至50#支架時(shí),刮板輸送機突然自動(dòng)停機,控制臺復位后再次啟動(dòng),刮板輸送機剛啟動(dòng)運轉又自動(dòng)停機。楊某玉在刮板輸送機機頭用喊話(huà)器呼叫楊某,讓楊某查看機尾電機冷卻水情況,楊某無(wú)回應。張某卿在50#支架聽(tīng)見(jiàn)喊話(huà)后便去工作面上口查看。1時(shí)51分許,張某卿走至工作面上口,發(fā)現楊某肩頸部位被單元支架頂梁擠壓在巷幫,人已無(wú)意識。

  經(jīng)查看現場(chǎng)監控視頻顯示:3月18日1時(shí)02分,楊某在回風(fēng)巷獨自操作氣動(dòng)單軌吊將工作面上出口第一部單元支架從風(fēng)巷采幫側斜拉拖移至巷道中間單軌吊下方。1時(shí)06分,楊某站在非采幫一側操作氣動(dòng)單軌吊將單元支架由里向外吊運,因單元支架拖底,停了一下再次啟動(dòng);當吊運至第二部單元支架和第三部單元支架之間時(shí),單元支架向非采幫側傾倒,支架頂梁將楊某擠壓在巷幫。(注:視頻監控系統時(shí)間與北京時(shí)間存在8分鐘時(shí)差,事故實(shí)際發(fā)生時(shí)間為北京時(shí)間0時(shí)58分)

  (三)事故現場(chǎng)情況

  1102210(北)綜采工作面回風(fēng)巷道采用錨網(wǎng)噴鋼帶加錨索,U型鋼棚聯(lián)合支護。超前支護布置單排單元支架14臺,單臺高度1.9∽4m,寬度1.1m,重量5t??糠遣蓭蛡?.55m頂板位置安裝DQ20/0.5型氣動(dòng)單軌吊一套。事故發(fā)生地點(diǎn)位于回風(fēng)巷上出口距刮板輸送機機尾8m處,氣動(dòng)單軌吊與單元支架底座4處起吊點(diǎn)之間使用手拉葫蘆鉤頭連接,其中1件鉤頭損壞,鉤頭銷(xiāo)軸一側脫落,連接板一側有明顯變形、開(kāi)裂,單元支架頂梁一端頂靠在非采幫側棚腿處。

  (四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

  事故造成1人遇難,依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計,事故共造成直接經(jīng)濟損失200.21萬(wàn)元(不含事故罰款)。

  二、事故應急處置情況

  (一)事故信息接報及響應情況

  2024年3月18日1時(shí)52分,楊某玉向礦調度室匯報事故;

  2時(shí)24分,梅花井煤礦向國家能源集團寧夏煤業(yè)有限責任公司生產(chǎn)指揮中心報告;2時(shí)30分,梅花井煤礦向國家礦山安全監察局寧夏局報告;2時(shí)35分,梅花井煤礦向寧東管委會(huì )應急管理局報告。

  事故發(fā)生后,國家礦山安全監察局寧夏局、自治區應急管理廳,寧東管委會(huì )應急管理局等有關(guān)部門(mén)負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指導處置工作。

  (二)事故現場(chǎng)應急處置情況

  事故發(fā)生后,張某卿立即通過(guò)喊話(huà)器通知楊某玉和工作面其他作業(yè)人員趕到現場(chǎng)參與搶救。1時(shí)55分,梅花井煤礦啟動(dòng)應急救援預案,安排人員、車(chē)輛運送受傷人員升井。

  (三)醫療救治和善后情況

  3時(shí)許,受傷人員楊某升井后被緊急送往寧東醫院進(jìn)行搶救。5時(shí)12分,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

  事故發(fā)生后,梅花井煤礦與遇難人員家屬達成補償協(xié)議,善后事宜已處理完畢。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  事故的直接原因是:作業(yè)人員違章移設單元支架,氣動(dòng)單軌吊下掛手拉葫蘆鉤頭損壞,單元支架傾倒將其擠壓致死。

  (二)間接原因

  1.作業(yè)人員未按照作業(yè)規程要求使用調架千斤頂將單元支架自移至單軌吊下方;起吊運行中單元支架底座與巷道底板刮蹭、拖底;移設單元支架時(shí)未進(jìn)行監護且作業(yè)人員站位不當。

  2.安全管理人員履行職責不到位,對1102210(北)綜采工作面超前支護現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位;未發(fā)現和制止習慣性違章作業(yè)行為。

  3.礦井對全員安全生產(chǎn)責任制等相關(guān)制度的落實(shí)監督管理不力,未嚴格督促、檢查安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

  4.安全生產(chǎn)教育和培訓效果差,未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,無(wú)法準確辨識現場(chǎng)安全風(fēng)險,不能熟悉掌握本崗位的安全操作技能。

  四、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

  對事故發(fā)生單位依據《煤礦安全監管監察行政處罰自由裁量基準》的裁量階次、適用條件和具體標準給予上限處罰。對8名事故責任人員給予罰款的行政處罰,對其中3名事故責任人員暫停安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。

  五、事故整改和防范措施

  (一)強化企業(yè)主體責任落實(shí)。要進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,深入開(kāi)展事故原因大反思、問(wèn)題隱患大起底、安全理念大檢視,全方位找短板、補漏洞、強弱項,切實(shí)以案為鑒當下改、全面系統長(cháng)久治。要把管人管事的制度細起來(lái)、嚴起來(lái),厘清主管領(lǐng)導、分管領(lǐng)導、專(zhuān)業(yè)部門(mén)和安全管理部門(mén)的安全生產(chǎn)職責定位,全面落實(shí)網(wǎng)格化管理、高風(fēng)險作業(yè)管理等規定,對安全出問(wèn)題的責任單位、責任人員、跟班副總及礦領(lǐng)導一律從嚴考核問(wèn)責。

  (二)嚴格作業(yè)人員行為管控。要嚴格落實(shí)不安全行為管理辦法等管理制度,集中整治當前在違章查治、事故防范方面存在的突出問(wèn)題,全面規范員工作業(yè)行為,從源頭上遏制事故發(fā)生。要常態(tài)化開(kāi)展標準化整治提升檢查,充分發(fā)揮安全管理人員和跟帶班人員的安全監督管理作用,嚴格落實(shí)盯防管理職責,業(yè)務(wù)部室按照分工,責任到人,嚴格規范單元支架移設和氣動(dòng)單軌吊使用管理,堅決防范因習慣性違章導致事故發(fā)生。

  (三)強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理。梅花井煤礦要全面落實(shí)風(fēng)險分級管控與雙防機制,扎實(shí)開(kāi)展風(fēng)險隱患辨識評估、排查治理,形成崗位自查、部室專(zhuān)業(yè)檢查、分管領(lǐng)導巡查相結合的隱患排查治理機制。要進(jìn)一步強化現場(chǎng)安全管理,確保安全管理制度、安全技術(shù)措施、作業(yè)規程在現場(chǎng)得到有效執行,對工作中涉及的崗位風(fēng)險、區域風(fēng)險以及管控措施,提高警惕,超前防范,堅決做到“隱患不消除不生產(chǎn)”。

  (四)強化安全教育培訓工作。要組織開(kāi)展針對性安全教育培訓,提高職工自?;ケ?、風(fēng)險辨識意識和崗位操作技能,重點(diǎn)對綜采工作面回采作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險、隱患排查與治理、作業(yè)規程、應急救援預案安全技術(shù)措施等管理要求進(jìn)行強化培訓,筑牢紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維。要認真開(kāi)展各類(lèi)警示教育活動(dòng),針對暴露出的薄弱環(huán)節、管理漏洞,制定針對性管控措施,突出抓好易發(fā)不安全行為及事故的人員和群體的管理,努力提升安全意識和綜合素質(zhì)。

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