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榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運輸事故調查報告

作者:煤礦安全網(wǎng) 2024-05-08 14:07 來(lái)源:煤礦安全網(wǎng) 榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司 運輸事故 調查報告

 榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運輸事故調查報告  
榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司
“3·15”一般運輸事故調查組
二〇二四年四月一日
2024年3月15日17時(shí)30分,榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“常樂(lè )堡煤礦”)3111采煤工作面發(fā)生一起運輸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失188.5萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等有關(guān)法律法規和規范性文件規定,由國家礦山安全監察局陜西局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陜西局”)和榆林市榆陽(yáng)區人民政府組織事故調查。3月16日,陜西局牽頭組織榆林市榆陽(yáng)區能源局、區應急管理局、榆林市公安局榆陽(yáng)分局、區總工會(huì )成立榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),下設技術(shù)組、管理組、綜合組,對事故展開(kāi)調查,同時(shí)邀請榆林市榆陽(yáng)區紀委監委介入事故調查。4月4日,事故調查組向榆林市榆陽(yáng)區紀委監委移交了《榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運輸事故管理調查報告》。4月9日,榆林市榆陽(yáng)區紀委監委向事故調查組反饋了《關(guān)于榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運輸事故責任追究調查情況的報告》。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過(guò)”要求,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)認定及綜合分析,查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任人和責任單位的處理建議,針對事故原因以及暴露出的突出問(wèn)題,提出了加強和改進(jìn)煤礦安全生產(chǎn)工作的措施和建議。
經(jīng)調查認定,榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司“3·15”一般運輸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
常樂(lè )堡煤礦位于陜西省榆林市榆陽(yáng)區城東約14公里處,行政區劃隸屬榆林市榆陽(yáng)區牛家梁鎮管轄。該礦前身為榆陽(yáng)區人民煤礦,現為香港中信礦業(yè)有限公司(持股70%)、榆林市榆陽(yáng)區常樂(lè )工貿有限責任公司(持股30%)共同持股的中外合資企業(yè)。2015年11月,常樂(lè )堡煤礦開(kāi)始資源整合建設,設計生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年。2021年7月,礦井通過(guò)資源整合竣工驗收后正式投產(chǎn)。2022年9月,礦井通過(guò)二級煤礦安全生產(chǎn)標準管理體系驗收。
常樂(lè )堡煤礦井田范圍由19個(gè)拐點(diǎn)圈定,井田面積13.5984平方公里。采礦許可證允許開(kāi)采深度由+1105米至+1058米標高,3號煤層為煤礦唯一可采煤層,平均厚度約6.6米。截至2024年2月底,礦井剩余可采儲量3037萬(wàn)噸,剩余服務(wù)年限21年。
礦井采用斜井單水平開(kāi)拓方式,布置主斜井、副斜井和回風(fēng)立井三條井筒,采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法,采煤工作面采用壁式布置、膏體充填開(kāi)采。全井田設置一個(gè)開(kāi)采水平,標高+1080米,沿東西方向布置有主運大巷、輔運大巷、回風(fēng)大巷三條大巷。根據井田開(kāi)拓布局,井田以長(cháng)城遺址為界劃分為兩個(gè)盤(pán)區,長(cháng)城以南為一盤(pán)區、以北為二盤(pán)區,現在采掘活動(dòng)主要集中在一盤(pán)區。事故發(fā)生時(shí),在一盤(pán)區南翼布置有3105采煤工作面、3104充填工作面,在一盤(pán)區北翼布置有3111采煤工作面,另布置有北翼運輸巷1個(gè)掘進(jìn)工作面。礦井通風(fēng)、運輸提升、供電、排水及安全避險等系統滿(mǎn)足需要。
礦井為低瓦斯礦井,水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為“中等”,所采3號煤層屬I(mǎi)類(lèi)容易自燃煤層,煤塵具有爆炸危險性,無(wú)沖擊地壓、地熱等危害。
(二)證照情況
礦井屬證照齊全、合法有效的生產(chǎn)礦井。
(三)安全管理機構設置及分工情況
1.機構設置。常樂(lè )堡煤礦實(shí)行礦、科室、區隊三級安全管理模式,下設安全科、技術(shù)科、機電科等9個(gè)職能科室和采掘一隊、采掘二隊、采掘三隊等5個(gè)區隊。全礦在冊職工414人,其中安全生產(chǎn)管理人員40人(含專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員24人)、特種作業(yè)人員66人。
2.職責分工。常樂(lè )堡煤礦主要管理人員安全生產(chǎn)責任分工如下:法定代表人、董事長(cháng)謝和平為礦井安全生產(chǎn)第一責任人,對全礦安全生產(chǎn)全面負責;總經(jīng)理高海燕為礦井安全生產(chǎn)第一責任人,根據委托全權履行法定代表人、董事長(cháng)職責;礦長(cháng)郝羽中為礦井安全生產(chǎn)第一責任人,全面負責礦井日常安全生產(chǎn)管理;總工程師宋振宇為礦井安全生產(chǎn)技術(shù)第一責任人,負責“一通三防”、地測防治水、采掘計劃、方案規程措施審核等技術(shù)管理工作,分管技術(shù)科(技術(shù)部分)、通風(fēng)科、地測科;生產(chǎn)副礦長(cháng)高金云負責勞動(dòng)組織、工程質(zhì)量、煤質(zhì)管理等生產(chǎn)管理工作,分管調度室、技術(shù)科(生產(chǎn)部分)、采掘一隊、采掘二隊、采掘三隊、服務(wù)隊;安全副礦長(cháng)劉繼祥負責安全生產(chǎn)法律法規規范的貫徹落實(shí)、安全監督檢查、隱患排查治理等安全生產(chǎn)管理工作,分管安全科;機電副礦長(cháng)杜鴻勝負責煤礦機電運輸管理工作,分管機電科、機運隊。另設有生產(chǎn)、機電、安全等6名副總工程師,分別負責各自職責范圍內的安全技術(shù)管理工作。
技術(shù)科負責采掘生產(chǎn)技術(shù)管理及現場(chǎng)監督檢查、組織審批審查采掘工作面作業(yè)規程安全技術(shù)措施)及現場(chǎng)監督檢查、生產(chǎn)組織協(xié)調等工作,安全副總工程師白志文兼任科長(cháng);安全科負責安全監督檢查、安全培訓等安全生產(chǎn)監督管理工作,科長(cháng)思成山;機電科負責機電、運輸、自動(dòng)化信息化等技術(shù)管理工作及現場(chǎng)監督檢查執行情況,機電副總工程師王新兼任科長(cháng)。
常樂(lè )堡煤礦采掘三隊在冊職工54人,隊長(cháng)朱海波全面負責區隊安全生產(chǎn)管理工作,侯志敏、范延杰、李治國3名班組長(cháng)具體負責每班現場(chǎng)安全管理,本次事故發(fā)生在侯志敏所在班組。采掘三隊僅配備1名隊長(cháng),未落實(shí)每班要有隊長(cháng)跟班的要求;未配備專(zhuān)職技術(shù)員,由地測科技術(shù)員楊垚垚負責采掘三隊技術(shù)管理工作。
常樂(lè )堡煤礦按“三八制”組織生產(chǎn)作業(yè):零點(diǎn)班0時(shí)至8時(shí),八點(diǎn)班8時(shí)至16時(shí),四點(diǎn)班16時(shí)至次日0時(shí)。零點(diǎn)班檢修,八點(diǎn)班、四點(diǎn)班組織生產(chǎn)。
(四)輔助運輸管理情況
常樂(lè )堡煤礦輔助運輸采用防爆柴油無(wú)軌膠輪車(chē)連續運輸,現配備各類(lèi)無(wú)軌膠輪車(chē)35輛,其中WC5J型無(wú)軌膠輪料車(chē)10臺、WC5J型無(wú)軌膠輪吸污車(chē)1臺、WC2HJ升降型料車(chē)1臺、WC19R型無(wú)軌膠輪人車(chē)3臺、WC20R(A)型無(wú)軌膠輪人車(chē)1臺、WC11R型無(wú)軌膠輪指揮車(chē)1臺、WC10R型無(wú)軌膠輪指揮車(chē)4臺、WC9RJ(A)型無(wú)軌膠輪指揮車(chē)1臺、WC11R(A)型無(wú)軌膠輪指揮車(chē)1臺、ZL30EFB型防爆裝載機12臺,承擔礦井物料及人員出入井等輔助運輸任務(wù)。其中,采掘三隊管理無(wú)軌膠輪車(chē)5臺(含ZL30EFB防爆裝載機2臺)。
礦井成立機電運輸管理組織機構,管理機構辦公室設在機電科,機電副礦長(cháng)杜鴻勝任主任,負責日常運輸管理協(xié)調和部署等工作。機電科負責機電運輸技術(shù)管理、礦級有關(guān)輔助運輸管理制度編制及監督執行。機電科未對無(wú)軌膠輪車(chē)進(jìn)行統一管理,機運隊、采掘一隊、采掘二隊、采掘三隊各自負責運輸設備的使用管理工作。
常樂(lè )堡煤礦制定有《榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司輔助運輸管理辦法》《榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司操作規程匯編》等相關(guān)制度,上述制度要求:“車(chē)輛運行區域嚴格執行‘行人不行車(chē)、行車(chē)不行人’規定”“裝載機井下作業(yè)時(shí),指揮人員必須在設備傾倒半徑外或車(chē)輛擺動(dòng)范圍外的安全地點(diǎn)指揮;禁止非工作人員進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)”;編制有《3111工作面采煤作業(yè)規程》,該作業(yè)規程要求防爆裝載機“作業(yè)前,司機要對車(chē)輛完好性進(jìn)行檢查,對周邊環(huán)境進(jìn)行檢查,確認安全、周邊無(wú)人作業(yè)時(shí)方可啟動(dòng);在裝載機運行期間嚴格執行‘行人不行車(chē)、行車(chē)不行人’制度,任何人不得進(jìn)入裝載機作業(yè)區域”“裝載機作業(yè)區域要設好警戒,嚴禁有其他人員在動(dòng)臂和鏟斗下走動(dòng)”。
(五)事故區域基本情況
事故發(fā)生在3111采煤工作面9號條帶巷道42.8m處。該條帶巷道斷面為矩形,寬6.6m,高3.5m,凈斷面23.1m2;采用連采機采煤,梭車(chē)運輸煤至皮帶;頂板采用“錨網(wǎng)索”聯(lián)合支護,錨桿采用左旋無(wú)縱筋螺紋鋼錨桿,錨桿規格: Φ20×2000mm,錨桿間排距為1000mm×1200mm,錨索為條帶中心打設一根,排距為3m,幫部采用玻璃鋼錨桿+網(wǎng)片支護,間排距為1000mm×1000mm,巷道頂板支護完整。3111采煤工作面位置詳見(jiàn)圖1。
圖1  3111采煤工作面布置示意圖

(六)應急管理情況
常樂(lè )堡煤礦編制有《榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司生產(chǎn)安全事故應急預案》,并于2023年8月8日在陜西省應急管理廳進(jìn)行了備案(備案編號:6108022023051)。
常樂(lè )堡煤礦成立有輔助救護隊,設隊長(cháng)1名、儀器維護管理員1名、救護隊員18人,并與榆林市榆陽(yáng)區礦山安全生產(chǎn)救護隊簽訂有礦山救護協(xié)議,協(xié)議有效期至2024年12月31日。
常樂(lè )堡煤礦與榆林市中醫醫院簽訂有醫療救護服務(wù)協(xié)議書(shū),協(xié)議有效期至2024年12月31日。
二、煤礦安全監管情況
(一)監管部門(mén)設置及人員分工情況
榆林市榆陽(yáng)區能源局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“榆陽(yáng)區能源局”)負責全區煤炭安全生產(chǎn)監督管理工作,為區政府正科級工作部門(mén),設局長(cháng)1名、副局長(cháng)3名,內設生產(chǎn)股、安全股、培訓股、規劃股、監控中心等5個(gè)煤礦安全監管相關(guān)股室(中心)。
榆陽(yáng)區能源局向常樂(lè )堡煤礦派駐了3名駐礦安全監督員。
(二)復工復產(chǎn)情況
2024年1月25日,常樂(lè )堡煤礦春節放假,放假期間制定有《榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司2024年春節停、復工安全技術(shù)措施》。
2月17日,常樂(lè )堡煤礦礦長(cháng)郝羽中牽頭組織制定了復工復產(chǎn)工作方案、復工復產(chǎn)安全技術(shù)措施、全系統各環(huán)節隱患排查方案,并組織管理人員進(jìn)行了井上下全系統各環(huán)節隱患排查,查出13條隱患并進(jìn)行了整改。
2月20日,常樂(lè )堡煤礦向榆陽(yáng)區能源局提交了《榆林市常樂(lè )堡礦業(yè)有限公司關(guān)于2024年春節后復工復產(chǎn)的備案申請》,申請復工復產(chǎn)備案。
2月23日,榆陽(yáng)區能源局對常樂(lè )堡煤礦復工復產(chǎn)情況進(jìn)行了現場(chǎng)復核,并出具了復工復產(chǎn)備案登記表。
(三)監管部門(mén)履職情況
2024年以來(lái),榆陽(yáng)區能源局按照“月必查”要求,對常樂(lè )堡煤礦開(kāi)展安全監管執法檢查2次,分別為1月3日、2月23日,共查處各類(lèi)問(wèn)題隱患27條,截至事故發(fā)生前已全部整改到位。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及應急處置評估等情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年3月15日15時(shí)10分左右,常樂(lè )堡煤礦采掘三隊隊長(cháng)朱海波組織召開(kāi)班前會(huì ),布置當天3111采煤工作面的生產(chǎn)任務(wù),當班16名工人參加會(huì )議。班前會(huì )上,朱海波安排連采機司機趙步平、梭車(chē)司機劉小存負責在3111采煤工作面9號條帶進(jìn)行采煤作業(yè),防爆裝載機司機景濤、高凱負責3111采煤工作面材料運輸、8號條帶內原煤轉運和9號條帶內浮煤清理,程松林、侯立根負責采煤期間延伸連采機電纜和條帶內水管,代立虎、范小泊負責條帶內支護作業(yè),劉懷春負責3111采煤工作面運輸順槽帶式輸送機機尾刮板輸送機運行維護。當班跟班班長(cháng)為侯志敏,盯面安全員為任立強(未取得特種作業(yè)人員資格證)。
15時(shí)51分,侯志敏帶領(lǐng)當班工人檢身完畢后乘坐人車(chē)入井。16時(shí)11分,作業(yè)人員到達3111采煤工作面運輸順槽調車(chē)硐室下車(chē),侯志敏和上一班班長(cháng)范延杰交接工作后,安排范小泊、代立虎兩人去9號條帶幫網(wǎng)進(jìn)行支護作業(yè)。支護完成后,侯志敏進(jìn)行了安全檢查確認,隨后和王學(xué)文一起離開(kāi)3111采煤工作面,到總回風(fēng)巷安設頂板離層儀。
16時(shí)37分,9號條帶開(kāi)始生產(chǎn)。17時(shí)24分,連采機第一循環(huán)完成后,趙步平將連采機靠邊停機,留在原地等待防爆裝載機清理浮煤。17時(shí)26分,劉小存將梭車(chē)靠邊停機后走出條帶,隨后支護工代立虎進(jìn)入9號條帶準備開(kāi)始支護作業(yè),進(jìn)入條帶時(shí)看到趙步平站在連采機和梭車(chē)之間。17時(shí)27分,景濤駕駛防爆裝載機從8號條帶方向運煤卸在刮板輸送機機頭后,看到梭車(chē)司機劉小存向他晃燈示意,他隨即駕駛裝載機進(jìn)入9號條帶準備清理底板浮煤。17時(shí)30分,趙步平進(jìn)入作業(yè)區域檢查連采機截割部,景濤在駕駛防爆裝載機在倒車(chē)過(guò)程中將趙步平擠在連采機截割部與防爆裝載機尾部之間,導致事故發(fā)生。
(二)現場(chǎng)應急響應及救援過(guò)程
2024年3月15日17時(shí)30分,站在9號條帶巷道迎頭傳感器下面、等待防爆裝載機清理浮煤的支護工代立虎突然聽(tīng)見(jiàn)有人叫喊,隨后防爆裝載機司機景濤下車(chē)喊了一聲說(shuō):“后邊咋有人?撞上人了,趕緊打電話(huà)。”代立虎立刻向延伸連采機電纜、現在條帶內停留的程松林、侯立根喊“出事了!”,同時(shí)跑到3111采煤工作面運輸順槽刮板機尾向梭車(chē)司機劉小存、刮板工劉懷春、安全員任立強求援。
17時(shí)32分,代立虎使用3111采煤工作面帶式輸送機機尾固定電話(huà)(6063)向技術(shù)室值班員陳瑩瑩報告井下發(fā)生事故,要求立即派車(chē)救援。陳瑩瑩向人車(chē)值班室報告后,聯(lián)系了正在井下送班中餐的人車(chē)司機米艷軍,安排其馬上到3111采煤工作面救援。
同時(shí),景濤、侯立根、程松林、劉小存、劉懷春將趙步平從出事地點(diǎn)抬到該巷口底板上,任立強帶著(zhù)趙步平的礦燈隨行。在等車(chē)期間,景濤等人陸續對趙步平進(jìn)行心肺復蘇救援。
 17時(shí)45分,米艷軍駕車(chē)到達9號條帶口,景濤、劉懷春等人一起將趙步平抬上人車(chē)升井。17時(shí)54分,人車(chē)到達地面后,已在井口等候的安全副礦長(cháng)劉繼祥組織人員將趙步平轉至五菱面包車(chē)上緊急送往榆林市星元醫院。面包車(chē)行駛至榆陽(yáng)區農業(yè)示范園處時(shí)遇到趕來(lái)的救護車(chē),眾人將趙步平轉移至救護車(chē)上,緊急送往榆林市星元醫院。18時(shí)26分,救護車(chē)到達醫院后經(jīng)醫院門(mén)診診斷,趙步平已無(wú)生命體征。應礦方要求,醫院繼續搶救至19時(shí)36分,最終放棄搶救。
(三)事故應急處置評估情況
事故發(fā)生后,現場(chǎng)作業(yè)人員立即向附近人員求助、展開(kāi)救援,煤礦值班領(lǐng)導接報后迅速啟動(dòng)應急預案,未貽誤搶救時(shí)機,未造成次生事故。
經(jīng)公安機關(guān)核實(shí):當班入井人數62人,安全升井61人。
(四)事故報告情況
3月15日17時(shí)32分,技術(shù)室值班員陳瑩瑩接到采掘三隊支護工代立虎井下發(fā)生事故的報告;17時(shí)35分左右,陳瑩瑩向調度室報告3111采煤工作面有人受傷;17時(shí)37分,調度室當班調度員楊建軍分別向調度主任李亞?wèn)|、值班礦領(lǐng)導杜鴻勝報告了事故情況;17時(shí)40分,調度主任李亞?wèn)|向生產(chǎn)副礦長(cháng)高金云、安全副礦長(cháng)劉繼祥分別匯報了事故情況;17時(shí)41分,生產(chǎn)副礦長(cháng)高金云向礦長(cháng)郝羽中報告了事故情況,郝羽中隨即啟動(dòng)應急預案;18時(shí)26分,經(jīng)星元醫院門(mén)診診斷,趙步平已無(wú)生命體征;18時(shí)49分,郝羽中向榆陽(yáng)區能源局報告了事故情況;19時(shí)27分,郝羽中向國家礦山安全監察局陜西局報告了事故情況。
(五)事故善后處置情況
在榆林市榆陽(yáng)區人民政府指導下,常樂(lè )堡煤礦積極開(kāi)展遇難人員家屬安撫和賠償工作,2024年3月21日,常樂(lè )堡煤礦與遇難人員家屬簽訂賠償協(xié)議,遇難人員善后事宜處理完畢。
四、事故現場(chǎng)勘察情況
現場(chǎng)勘察時(shí)經(jīng)事故現場(chǎng)人員指認,事故發(fā)生在該礦井下3111采煤工作面9號條帶36.8米處。事故地點(diǎn)前方為5號防爆裝載機,事故地點(diǎn)后方為連采機,防爆裝載機尾部處于連采機割煤滾筒前方1.36米處,梭車(chē)前方距離連采機尾部10.5米,梭車(chē)尾部距離9號條帶巷道口6.4米,巷道內無(wú)其他大型機械電氣設備,事故區域巷道頂板支護完整。

圖2  事故現場(chǎng)圖片
五、事故基本要素和類(lèi)別
(一)事故發(fā)生時(shí)間
調查組通過(guò)聽(tīng)取調度通話(huà)錄音、查看事發(fā)時(shí)現場(chǎng)工業(yè)視頻以及談話(huà)取證后綜合分析認定:事故發(fā)生時(shí)間為2024年3月15日17時(shí)30分。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)
調查組下井對事故地點(diǎn)及周邊巷道進(jìn)行了全面勘察。根據現場(chǎng)勘察、談話(huà)取證綜合分析認定:事故發(fā)生地點(diǎn)為3111采煤工作面9號條帶向里42.8米處、連采機截齒與5號防爆裝載機之間(詳見(jiàn)圖3)。

圖3  事故現場(chǎng)示意圖
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡(死者趙步平,男,漢族,56歲,高中文化,身份證號:130406196802142411,河北省邯鄲市峰峰礦區義井鎮人,連采機司機)。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計,事故造成直接經(jīng)濟損失188.5萬(wàn)元。
(四)事故類(lèi)別及等級
依據煤礦傷亡事故分類(lèi)規定,本起事故為運輸事故;依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》,本起事故等級為一般事故。
六、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
在未確認作業(yè)區域無(wú)人進(jìn)入的情況下,裝載機司機違章駕駛防爆裝載機進(jìn)入3111采煤工作面9號條帶內作業(yè),倒車(chē)時(shí)將擅自進(jìn)入裝載機作業(yè)區域的連采機司機擠傷,導致事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.現場(chǎng)安全管理混亂。一是警戒線(xiàn)位置設置不當,警戒線(xiàn)設置在3111采煤工作面運輸順槽與9號條帶交岔口處,而非就近設置在9號條帶內防爆裝載機作業(yè)區域附近。二是工人習慣性違章作業(yè)。未嚴格執行“行人不行車(chē),行車(chē)不行人”制度。三是勞動(dòng)組織混亂,各工序平行作業(yè)?,F場(chǎng)工人未嚴格按作業(yè)規程循環(huán)作業(yè),裝載機清煤期間,連采機司機、錨桿支護工等人員未按要求退出作業(yè)區域,而是在現場(chǎng)進(jìn)行下一道工序的準備工作。四是現場(chǎng)安全管理缺位。事故當班無(wú)跟班隊長(cháng);裝載機運行期間無(wú)人在警戒線(xiàn)處看護、指揮,盯面安全員未進(jìn)入作業(yè)區確認安全并在現場(chǎng)盯守。
2.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是未制定覆蓋全員的安全生產(chǎn)責任制,無(wú)機電科運輸技術(shù)員安全生產(chǎn)責任制,區隊長(cháng)安全生產(chǎn)責任制中未明確隊長(cháng)跟班責任。二是安全生產(chǎn)管理制度不健全,未制定區隊長(cháng)跟班制度。三是安全管理人員、特種作業(yè)人員配備不足。各采掘隊僅配備1名隊長(cháng),無(wú)法實(shí)現每班有隊長(cháng)跟班的要求;目前礦井配備有19名安檢員,僅13人持證(1人長(cháng)期休假),根據采掘部署情況,礦井每班需安排5名安檢員入井,現有人員配備無(wú)法滿(mǎn)足現場(chǎng)安全管理需要,事故當班3111采煤工作面盯面安全員無(wú)證上崗。四是雙重預防機制不完善,風(fēng)險分級管控不到位。3月份安全風(fēng)險研判評估報告中未分析采煤工作面裝載機運行期間存在的安全風(fēng)險并制定相應的管控措施;《事故隱患排查治理制度》執行流于形式,復工復產(chǎn)以來(lái)組織的2次隱患排查浮于表面,僅查出18條現場(chǎng)問(wèn)題,既未查出制度不健全、人員配備不足等深層次問(wèn)題,也未查出作業(yè)區域警戒設置位置不當、未執行“行人不行車(chē)、行車(chē)不行人”等安全隱患,3月份以來(lái)未開(kāi)展隱患排查治理工作。五是安全管理人員不合理兼職。安全副總工程師兼任技術(shù)科科長(cháng)、生產(chǎn)副總工程師兼任調度主任,人為造成安全管理體系混亂。
3.輔助運輸管理混亂。一是車(chē)輛日常管理混亂,井下輔助運輸車(chē)輛由各使用單位自行調配、使用、維修保養,機電科對車(chē)輛使用情況未進(jìn)行有效監督。二是輔助運輸管理職責不清,機電科雖制定有輔助運輸管理制度,也規定了由技術(shù)員負責監督執行,但該技術(shù)員還兼任機運隊技術(shù)員,實(shí)際工作中輔助運輸由機電科科長(cháng)、機電副礦長(cháng)負責管理。三是執行輔助運輸管理辦法和操作規程不嚴,裝載機司機在連采機司機和支護工未撤至安全區域、倒車(chē)時(shí)未確認周邊安全的情況下就開(kāi)始作業(yè)。
4.技術(shù)管理有漏洞。一是未建立以總工程師為首的安全技術(shù)管理體系,各區隊技術(shù)員均由業(yè)務(wù)科室技術(shù)員兼任。二是作業(yè)規程編制不完善?!?111工作面采煤作業(yè)規程》沒(méi)有明確條帶開(kāi)采工藝流程以及連采機、梭車(chē)、裝載機之間的安全距離,也未明確裝載機運行期間安全檢查、警戒、指揮人員等安全事項。三是作業(yè)規程審批把關(guān)不嚴,審查時(shí)無(wú)人針對裝載機運行期間安全注意事項提出修改意見(jiàn)。
5.安全警示教育及安全培訓不夠。一是事故教訓吸取不深刻。對上級批轉的事故警示信息、事故警示提醒等學(xué)習不認真,未根據礦井實(shí)際情況組織制定針對性落實(shí)措施。二是職工安全培訓教育效果差,現場(chǎng)作業(yè)人員習慣性違章作業(yè),安全意識淡薄,自?;ケR庾R差。
6.煤礦安全監管不嚴不細。一是駐礦安全監督員履職不到位。執行《榆陽(yáng)區能源局駐礦安全監督員管理辦法》“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求不嚴,對常樂(lè )堡煤礦管理技術(shù)人員配備不到位、部分工人未持證上崗、未認真開(kāi)展安全隱患排查治理工作等違法違規行為失察;日常安全監管不到位。2024年以來(lái)對常樂(lè )堡煤礦開(kāi)展監管執法檢查2次,查處各類(lèi)問(wèn)題和安全隱患27條,均為現場(chǎng)一般隱患,對企業(yè)主體責任落實(shí)不到位、現場(chǎng)管理和輔助運輸管理混亂等問(wèn)題失管漏查,對企業(yè)提交的復工復產(chǎn)資料把關(guān)不嚴,未發(fā)現安全管理制度不健全、管理技術(shù)人員配備不到位等問(wèn)題。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
      七、事故責任追究情況
      事故調查組依法依規對20名責任人提出了處理意見(jiàn),對事故當班鏟車(chē)司機依法移交司法機關(guān)追究刑事責任,企業(yè)總經(jīng)理和煤礦礦長(cháng)給予撤職處理,同時(shí)其他責任人給予暫停證件和罰款的行政處罰;區紀委監委對政府駐礦監管人員進(jìn)行追責問(wèn)責。對煤礦給予停產(chǎn)整頓和罰款的行政處罰。
八、事故防范措施及建議
(一)提高政治站位。地方政府、監管部門(mén)、煤礦企業(yè)要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神,清醒認識當前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢,樹(shù)牢“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線(xiàn)意識,始終堅持“人民至上、生命至上”安全理念;進(jìn)一步提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責任感,扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展治本攻堅三年行動(dòng),立足地區、煤礦實(shí)際,制定切實(shí)可行的實(shí)施方案,把安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維貫徹落實(shí)到各項決策部署中,堅決防范遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。
(二)嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。一是煤礦要全面梳理現有制度,進(jìn)一步健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度,確保安全生產(chǎn)工作事事有人抓、件件有人管;二是健全煤礦安全管理機構,配齊滿(mǎn)足需要的安全管理、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和特種作業(yè)人員,做到人崗相適,嚴禁未經(jīng)培訓合格上崗作業(yè);三是健全煤礦安全風(fēng)險分級管控制度和重大事故隱患自查自改常態(tài)化機制,認真開(kāi)展風(fēng)險辨識評估,按期開(kāi)展隱患排查治理,建立風(fēng)險隱患臺賬,實(shí)施動(dòng)態(tài)閉環(huán)管理;四是深刻反思煤礦安全管理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節,完善各項管理制度,明確各自職責,防止出現多頭管理、職責交叉的情況,把企業(yè)主體責任真正落到實(shí)處。
(三)嚴格現場(chǎng)安全管理。一是嚴格執行領(lǐng)導帶班、隊長(cháng)跟班制度,帶班領(lǐng)導、跟班隊長(cháng)入井前要認真進(jìn)行風(fēng)險分析研判,緊盯當班重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節并加大巡查力度,及時(shí)制止違章作業(yè);二是嚴格落實(shí)班組長(cháng)、安檢員現場(chǎng)安全管理責任,充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的現場(chǎng)監督和安全盯守作用,及時(shí)消除事故隱患,確保作業(yè)現場(chǎng)工人依規作業(yè)、安全作業(yè);三是嚴抓規程措施落實(shí)情況監督檢查,將煤礦日常被忽視的井下輔助作業(yè)地點(diǎn)、輔助崗位、輔助環(huán)節納入安全風(fēng)險研判和隱患排查范圍,制定管控措施,確保井下作業(yè)場(chǎng)所、地點(diǎn)安全風(fēng)險研判無(wú)遺漏,隱患排查無(wú)死角。
(四)加強輔助運輸管理。一是加強車(chē)輛日常維護保養,建立礦用設備全生命周期智慧管理平臺,實(shí)行礦用設備安全責任追責制度;二是改變現有車(chē)輛管理混亂的現狀,對輔助車(chē)輛進(jìn)行全礦統一管理、統一調配;三是立即修訂輔助運輸管理辦法,明確各部門(mén)管理職責;四是嚴格執行“行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”運輸安全管理制度,堅決杜絕人車(chē)同行、平行作業(yè)等違章行為。
(五)加強技術(shù)管理工作。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系,配齊各工種、各崗位技術(shù)人員,“五科”專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員必須為主體專(zhuān)業(yè)畢業(yè)且有5年以上礦山一線(xiàn)從業(yè)經(jīng)歷;二是強化操作規程、作業(yè)規程、安全技術(shù)措施的制定、審批把關(guān)及貫徹執行,確保作業(yè)人員熟知本崗位操作規程、作業(yè)規程以及安全技術(shù)措施;三是嚴抓規程措施落實(shí)情況監督檢查,及時(shí)制止現場(chǎng)違章作業(yè)行為。
(六)加強安全警示教育培訓。煤礦要深刻汲取此次事故教訓,一是制定覆蓋決策層、管理層、執行層、操作層的詳細培訓計劃,對各層級“關(guān)鍵少數”舉辦不低于一周的安全專(zhuān)題學(xué)習班,重點(diǎn)學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示及系列講話(huà),國務(wù)院、應急部、國家局領(lǐng)導批示,有關(guān)安全生產(chǎn)、行政處罰、重大隱患判定辦法、事故調查等法律法規和規范性文件,不斷提高依法管理、科學(xué)管理水平;二是定期檢查特殊工種持證上崗情況,職工未經(jīng)培訓合格不得上崗;三是開(kāi)展輔助運輸專(zhuān)項安全警示教育活動(dòng),增強職工自保、互保、聯(lián)保安全意識,提升職工業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能、危險辨識以及應急處置能力。
(七)加強煤礦安全監管。榆陽(yáng)區能源局要認真吸取本次事故教訓,加強駐礦安全監督員日??己斯芾?,剛性執行“十必須”“十到場(chǎng)”“十到位”要求,進(jìn)一步堵塞監管盲區;建立煤礦監管執法責任倒查機制,嚴格執行“誰(shuí)檢查、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”,對應當發(fā)現的安全生產(chǎn)基本條件類(lèi)隱患長(cháng)期失察、只檢查不執法、隱患描述避重就輕、復工復產(chǎn)把關(guān)不嚴的要嚴肅追究相關(guān)人員責任;嚴厲查處煤礦企業(yè)主體責任不落實(shí)、隱患排查不認真、工人違章作業(yè)等行為,督促煤礦認真開(kāi)展隱蔽致災因素普查和重大災害治理工作,堅決防范和遏制煤礦傷亡事故發(fā)生。 
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