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山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告

作者:煤礦安全網(wǎng) 2024-04-23 21:30 來(lái)源:煤礦安全網(wǎng) 山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司 火災事故

山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告

  2023年11月16日6時(shí)30分許,山西省呂梁市離石區永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)合建筑辦公樓(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)建樓”)二層浴室發(fā)生火災,造成26人死亡,38人受傷,過(guò)火面積約900㎡,直接經(jīng)濟損失4990.26萬(wàn)元。

  事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視。習近平總書(shū)記作出重要指示:“山西呂梁市永聚煤礦一辦公樓發(fā)生火災,造成重大人員傷亡,教訓十分深刻!要全力救治受傷人員,做好傷亡人員及家屬善后安撫工作,盡快查明原因,嚴肅追究責任。各地區和有關(guān)部門(mén)要深刻吸取此次火災事故教訓,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,強化底線(xiàn)思維,針對冬季火災事故易發(fā)多發(fā)等情況,舉一反三,深入排查重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險隱患,完善應急預案和防范措施,壓實(shí)各方責任,堅決遏制重特大事故發(fā)生,切實(shí)維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和社會(huì )大局穩定。”李強總理等中央領(lǐng)導同志作出重要批示,對搜救失聯(lián)、醫療救治、善后處置、事故調查、專(zhuān)項整治等工作提出了明確要求。國務(wù)院副總理張國清赴現場(chǎng)指導救援和應急處置工作,并看望受傷人員,慰問(wèn)消防救援隊伍。山西省委、省政府堅決貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記等中央領(lǐng)導同志的重要指示批示精神,省委書(shū)記唐登杰和省長(cháng)金湘軍第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮救援,先后召開(kāi)省委常委會(huì )會(huì )議、省委常委會(huì )擴大會(huì )議暨全省持續深入開(kāi)展安全隱患排查整治工作會(huì )議、省政府黨組會(huì )議、省政府常務(wù)會(huì )議等,研究部署事故調查及加強全省安全生產(chǎn)穩定工作。

  依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《山西省火災事故調查工作規定(試行)》等法律法規和有關(guān)規定,山西省政府于事故發(fā)生當日成立永聚煤業(yè)辦公樓“11·16”重大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”),由省委常委、常務(wù)副省長(cháng)吳偉任組長(cháng),副省長(cháng)楊勤榮任副組長(cháng),省政府辦公廳、省消防救援總隊、省應急廳、省能源局、省住建廳、國家礦山安全監察局山西局、省紀委監委、省檢察院、省公安廳、省衛健委、省市場(chǎng)監管局、省總工會(huì )等單位組成的重大火災事故調查組。事故調查組下設技術(shù)組、管理組、救援評估組、綜合組、執紀監督組,屬地黨委政府成立了善后處置組和社會(huì )穩定組。11月17日,國務(wù)院安委會(huì )決定對事故查處掛牌督辦,并派出工作組進(jìn)駐山西全程督辦。

  事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實(shí)驗、專(zhuān)家論證等,查清了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,查明了有關(guān)部門(mén)和單位、屬地黨委政府存在的問(wèn)題和責任,總結分析了事故主要教訓,提出了整改和防范措施建議。

  調查認定,山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災是一起因企業(yè)安全主體責任不落實(shí),超限額加裝電動(dòng)吊籃、違規敷設吊籃供電線(xiàn)路,違規在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品,安全管理混亂,吊籃供電線(xiàn)路短路引燃吊籃內可燃物,初期火災處置不力,地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

  一、事故基本情況

  (一)事故單位情況

  該起事故涉及山西呂梁離石永聚煤業(yè)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)永聚煤業(yè))、呂梁永寧煤焦集團有限責任公司(簡(jiǎn)稱(chēng)永寧煤焦)、山西東泰能源集團有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)東泰公司)等企業(yè),其中,東泰公司為永寧煤焦的母公司,永寧煤焦為永聚煤業(yè)的控股公司。

  1.永聚煤業(yè)

  成立于2012年7月?,F法定代表人王慶斌,統一社會(huì )信用代碼91140000051974358L,《采礦許可證》證號C1400002009111220044244,《安全生產(chǎn)許可證》編號(晉)MK安許證字〔2023〕JLSJ087DB1。經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)過(guò)多次變更,事故發(fā)生時(shí)為“礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā):煤炭開(kāi)采;煤炭洗選;煤炭銷(xiāo)售”。實(shí)際股權比例為永寧煤焦82%、王國慶18%。實(shí)際負責人為韓文明。

  2009年由三家煤炭企業(yè)整合而成,年生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸。2013年與另一煤炭企業(yè)礦井合并開(kāi)采,年生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸。2022年4月確定為核增產(chǎn)能保供煤礦,年生產(chǎn)能力核增至150萬(wàn)噸。礦區面積13.2889平方公里。永聚煤業(yè)安全管理相關(guān)部門(mén)分別為安檢科、培訓中心、調度指揮中心、地面機電隊、綜合辦公室等,東泰公司負責指導。

  2.上級單位

  (1)永寧煤焦

  成立于2004年2月?,F法定代表人、執行董事兼總經(jīng)理劉文強,統一社會(huì )信用代碼91141100757289854L,經(jīng)營(yíng)范圍為“煤炭零售經(jīng)營(yíng)”。由東泰公司全資控股。實(shí)際總經(jīng)理為東泰公司副總經(jīng)理閆展望。

  (2)東泰公司

  成立于2012年12月?,F法定代表人劉文強,統一社會(huì )信用代碼91141100058882069B,經(jīng)營(yíng)范圍為“一般項目:以自有資金從事投資活動(dòng);煤炭及制品銷(xiāo)售;金屬材料銷(xiāo)售;貨物進(jìn)出口;技術(shù)進(jìn)出口”。股東為劉文強和王江平,實(shí)際股權比例為王治平39.2%、王江平34.3%、王海平24.5%、劉文強2%。

  東泰公司實(shí)際控制人為王治平,負責集團整體安全工作。安全管理職能部門(mén)為安全生產(chǎn)部和公共關(guān)系部。安全生產(chǎn)部負責煤礦生產(chǎn)管理以及安全生產(chǎn)監督檢查。公共關(guān)系部負責公司治安保衛與消防管理,下轄永聚煤礦安保隊,負責永聚煤業(yè)的消防設施管護。

  3.起火聯(lián)建樓情況

  2011年1月,原山西省煤炭工業(yè)廳批復同意永聚煤業(yè)兼并重組后礦井工業(yè)場(chǎng)地總平面布置方案,2月批復同意礦井整合項目開(kāi)工建設。聯(lián)建樓于2012年3月開(kāi)工建設,9月主體完工,2016年4月原煤炭工業(yè)呂梁地方煤礦建設工程質(zhì)量監督站認證為合格工程。2016年8月原山西省煤炭工程質(zhì)量監督中心站認證永聚煤業(yè)有限公司90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目為合格工程(含聯(lián)建樓),2016年11月經(jīng)原呂梁市煤炭工業(yè)局批復同意通過(guò)竣工驗收。

  建筑坐南朝北,鋼筋混凝土框架結構,東西長(cháng)91.20m,南北寬18.60m,高度17.40m,地上4層、局部5層,總建筑面積7026.78㎡。建筑東、西兩側各設有一部敞開(kāi)式樓梯,建筑南側一至三層設有一部室外樓梯;距東墻37.50m設有寬0.10m的變形縫,填充物為聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑,未設置鋼板及阻燃帶。變形縫與四層調度指揮中心貫通。

  一層設有行人斜井通道入口、猴車(chē)乘車(chē)區、猴車(chē)配電室、出入井綜合檢測、充燈房、洗衣房、應急物資庫房、井口醫療急救站、束管監測室、井口保健站;二層為井口浴室,設有職工澡堂(男浴室)、女浴室和干部浴室;三層為任務(wù)交待室;四層為調度指揮中心。

  每層設計有6個(gè)室內消火栓,實(shí)際設置數量為一層4個(gè)、二層3個(gè),不符合規范要求。2022年、2023年開(kāi)展消防設施改造,增設火災自動(dòng)報警系統等,2023年4月基本安裝完畢,已對相關(guān)人員進(jìn)行了操作培訓,但整體安裝工程未驗收交付。

  截至事發(fā)時(shí),永聚煤業(yè)聯(lián)建樓未取得國有土地使用權證、建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建設工程消防設計審核(審查)驗收手續。

  4.二層浴室電動(dòng)更衣吊籃系統情況

  涉事電動(dòng)更衣吊籃系統(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吊籃)主要由支架、卷軸、電機、無(wú)線(xiàn)接收器、分層吊籃、吊籃框架、控制箱、電源柜、主供電線(xiàn)、升降繩、自鎖裝置、底板和包布等部件組成?;@體分上、下兩層,上層為從動(dòng)籃、下層為主動(dòng)籃,上升后合為一體,落地自動(dòng)分開(kāi),籃體使用冷拔絲噴塑,底板為中密度顆粒板,內部配有包布??刂葡到y采用IC卡無(wú)線(xiàn)遙控,最多可實(shí)現5個(gè)吊籃同時(shí)升降,無(wú)法實(shí)現大面積同時(shí)升降功能。

  2021年對吊籃系統進(jìn)行改造,增設27個(gè)交流空氣開(kāi)關(guān)。

  吊籃系統供電線(xiàn)路由一層猴車(chē)配電室引至二層浴室值班室,經(jīng)吊籃專(zhuān)用電源柜將380V交流電轉換為48V直流電。起火區域正極主供電線(xiàn)利用金屬線(xiàn)卡固定在負極支架上,負極未單獨采用線(xiàn)路敷設,主要依托吊籃支架、框架為負極。

  (二)相關(guān)單位情況

  1.太原理工礦山設計研究所

  系聯(lián)建樓設計單位。前身為山西礦業(yè)學(xué)院煤礦設計研究所,2002年更名,歸口太原理工大學(xué)建筑設計研究院管理,使用太原理工大學(xué)建筑設計研究院資質(zhì),法定代表人田取珍,2020年12月工商注銷(xiāo)。

  2010年12月編制《山西呂梁離石永聚煤業(yè)有限公司礦井兼并重組整合項目(90萬(wàn)噸/年)初步設計》(含聯(lián)建樓)。

  2.宋四清、古衛東施工隊

  系聯(lián)建樓施工單位。2012年,四川籍工頭宋四清、古衛東冒用河南城建建設集團有限公司資質(zhì)承攬永聚煤業(yè)綜合樓、辦公樓建筑施工項目并組織施工。

  3.山西省煤炭建設監理有限公司

  系聯(lián)建樓建設工程監理單位。成立于1996年4月,法定代表人崔科斌,統一社會(huì )信用代碼91140100602066461A,經(jīng)營(yíng)范圍為工程建設監理、咨詢(xún)等,具有工程監理綜合資質(zhì)。

  2011年1月,與永聚煤業(yè)簽訂礦井兼并重組整合項目委托監理合同。2014年10月簽訂補充協(xié)議,約定合同期限延長(cháng)至2015年12月。項目總監理工程師金建功、聯(lián)合建筑施工監理人員桑增錄、見(jiàn)證取樣員薛艷江對工程進(jìn)行了監理。

  4.呂梁亨業(yè)建筑工程有限公司

  系聯(lián)建樓水暖、消防設施安裝單位。成立于2000年1月,法定代表人薛保生,統一社會(huì )信用代碼911411001126417343,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程施工總承包叁級。

  2013年4月,與永聚煤業(yè)簽訂聯(lián)建樓給排水、采暖、消防安裝合同。經(jīng)查,實(shí)際為閆林虎借用該企業(yè)資質(zhì)組織施工,相關(guān)圖紙、施工材料均由永聚煤業(yè)提供,為聯(lián)建樓安裝了自來(lái)水、排水、暖氣、消火栓的水管。

  5.陜西拓筑建設工程公司呂梁分公司

  系聯(lián)建樓消防設施改造單位。成立于2022年5月,統一社會(huì )信用代碼:91141102MA7XXHUY5M,經(jīng)營(yíng)范圍含建設工程設計、建設工程施工、輸電、供電、受電電力設施的安裝、維修和試驗、消防器材銷(xiāo)售、安防設備銷(xiāo)售等。陜西拓筑建設工程公司以授權委托的形式同意呂梁分公司使用其設計乙級資質(zhì)、施工安裝一級資質(zhì)。

  2022年5月與永聚煤業(yè)簽訂消防設計合同。2023年2月與永聚煤業(yè)簽訂消防設施改造合同,負責具體實(shí)施聯(lián)建樓的應急照明、疏散指示、防火門(mén)、自動(dòng)報警系統等消防設施改造,至今整體工程未投入使用。

  6.長(cháng)治市陳熙吊籃開(kāi)發(fā)有限公司

  系永聚煤業(yè)吊籃生產(chǎn)安裝單位。成立于2008年8月,法定代表人胡振剛,統一社會(huì )信用代碼91140421678183664U,經(jīng)營(yíng)范圍包括專(zhuān)用設備制造、普通機械設備安裝服務(wù)、通用設備修理等。主要產(chǎn)品為熙特牌電動(dòng)更衣吊籃。發(fā)布有《電動(dòng)更衣吊籃》企業(yè)標準,有效期至2019年7月1日,屆滿(mǎn)后未再發(fā)布。

  2013年至2019年期間,永聚煤業(yè)先后3次與該公司簽訂購買(mǎi)安裝吊籃合同,共計購買(mǎi)安裝吊籃1734套,安裝技術(shù)協(xié)議中明確“電線(xiàn)穿阻燃PVC管敷設”。

  7.山西天石認證咨詢(xún)有限公司

  系永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目申報資料造假單位。山西天石認證咨詢(xún)有限公司,統一社會(huì )信用代碼:91140100728188413G,成立于2001年4月9日,法定代表人陳新艷。經(jīng)營(yíng)范圍:礦山工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù);建筑、水利工程技術(shù)服務(wù);認證咨詢(xún);水土保持方案、能源審計、節能評估、建設項目可行性及礦山生態(tài)恢復方案咨詢(xún)等。

  (三)事故發(fā)生過(guò)程

  2023年11月16日6時(shí)左右,早班工人陸續來(lái)到聯(lián)建樓,召開(kāi)班前會(huì ),領(lǐng)取下井設備,更換衣服,準備下井作業(yè),同時(shí),井下礦工陸續升井?;馂陌l(fā)生時(shí),聯(lián)建樓內共有437人,其中一層12人、二層150人、三層109人、四層166人。

  6時(shí)34分許,男浴室清潔工馮保其發(fā)現二層大更衣區西北角頂部吊籃有明火,并呼喊著(zhù)火。綜采一隊檢修班工人高忠吉,男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進(jìn)行滅火。6時(shí)39分50秒,視頻監控顯示大更衣區西北角有燃燒物從頂部墜落。6時(shí)46分許,永聚煤業(yè)總工程師張雙聯(lián)在辦公樓一層窗戶(hù)看到聯(lián)建樓二層浴室位置著(zhù)火,立即使用內線(xiàn)電話(huà)聯(lián)系調度指揮中心。6時(shí)48分許,大更衣區西北角區域北側窗戶(hù)被燒脫落,火焰向窗外噴射。6時(shí)54分許,大更衣區西北角火勢變大,多個(gè)吊籃內的隔絕式壓縮氧氣自救器(以下簡(jiǎn)稱(chēng)氧氣自救器)受高溫后導致鋼瓶?jì)雀邏杭冄跣孤﹪娚?,加速火勢燃燒蔓延。高溫有毒濃煙迅速彌漫整個(gè)二層,大量吊籃掉落影響疏散,在場(chǎng)部分人員沒(méi)有第一時(shí)間逃生,造成21人死亡。

  煙氣通過(guò)三、四層窗戶(hù)向上卷吸,通過(guò)西側和東側樓梯間向上擴散的同時(shí),變形縫內填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑被引燃,大量有毒濃煙從四層調度中心防靜電地板間隙滲出,并向四層樓道彌漫。三層人員全部逃生。四層有部分人員破窗后通過(guò)伸縮梯獲救,有人爬上排水管逃生,5人未能及時(shí)逃生,吸入有毒濃煙不幸遇難。

  (四)事故現場(chǎng)情況

  事故現場(chǎng)過(guò)火面積900m2,其中二層浴室全部燒毀,大更衣區0625號電動(dòng)吊籃附近區域對應頂部吊籃框架變形嚴重,地面瓷磚燒毀炸裂;三層、四層部分玻璃炸裂,有煙熏痕跡。死亡人員分布于二、四層,其中二層21名,四層5名。


  (五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

  1.人員傷亡

  此次火災事故造成26人死亡、38人受傷。26名遇難者尸表檢驗均未見(jiàn)致命機械性損傷,心血檢出氰離子濃度在0.23μg/mL-2.06μg/mL范圍內,碳氧血紅蛋白飽和度在32.5%-83.4%范圍內。

  26名遇難者分布于二層、四層。二層21名,其中,小更衣區8名、大更衣區4名、淋浴區附近9名。四層5名,其中調度指揮中心2名、405室3名。

  2.直接經(jīng)濟損失

  本次火災事故造成聯(lián)建樓二層、三層、四層房屋部分裝修及室內部分物品、設施設備不同程度損壞,直接財產(chǎn)損失價(jià)值為180.27萬(wàn)元;現場(chǎng)救援和清理費用19.61萬(wàn)元;死傷人員醫療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、事故賠償等費用4790.38萬(wàn)元。共計4990.26萬(wàn)元。

  二、事故應急處置及評估情況

  (一)事故信息接報及響應情況

  呂梁市消防救援支隊指揮中心接到報警后,于6時(shí)52分迅速調集、派出北川河西路特勤消防救援站、離石區龍鳳大街消防救援站、信義鎮政府專(zhuān)職消防隊、方山縣政府專(zhuān)職消防隊、柳林縣青龍大街消防救援站5個(gè)消防救援站(隊),共計18輛消防救援車(chē)、75名指戰員趕赴現場(chǎng)救援。呂梁市應急綜合救援支隊派出兩個(gè)小隊20名指戰員,趕赴現場(chǎng)救援。

  6時(shí)57分,離石區公安分局和城北派出所接呂梁市110指揮中心指令后,先期派出警力開(kāi)展疏導管控、秩序維護、輿情監控、調查取證等工作。7時(shí)24分,離石區消防救援大隊隊長(cháng)向離石區區長(cháng)匯報事故信息。7時(shí)36分,呂梁市公安局離石分局向離石區政府辦報告事故信息。7時(shí)44分,離石區政府辦向市政府值班室報告事故信息。7時(shí)28分至7時(shí)50分,離石區政府、區衛健局、醫療集團、區應急管理局、城北街道黨工委、相關(guān)社區等領(lǐng)導及工作人員趕赴事故現場(chǎng),開(kāi)展應急救援、進(jìn)行失聯(lián)人員排查。8時(shí)35分,離石區委書(shū)記到達現場(chǎng),和先期到達的離石區區長(cháng)、副區長(cháng)及區應急管理局、公安分局、衛健局、城北街道辦等人員匯合,并依據《離石區突發(fā)事件總體應急預案》《離石區生產(chǎn)安全事故應急預案》(離政辦發(fā)〔2021〕56號)啟動(dòng)一級響應,成立現場(chǎng)指揮部,組織開(kāi)展應急處置工作。

  6時(shí)55分,呂梁市120應急救援指揮中心接報后,陸續調派各類(lèi)救護車(chē)輛30輛、急診醫護人員90余名趕赴現場(chǎng),開(kāi)展應急救援。市人民醫院開(kāi)通綠色通道,組織呼吸科、重癥監護室、骨科、燒傷整形科、手足顯微外科、心胸外科、神經(jīng)外科、消化內科等40余名醫護人員,參與緊急醫療救治。7時(shí)29分,呂梁市消防救援支隊向省消防救援總隊報告事故信息。7時(shí)37分,呂梁市消防救援支隊向市委、市政府值班室報告事故信息。7時(shí)43分,呂梁市委總值班室電話(huà)向省委總值班室報告事故信息。7時(shí)56分,呂梁市應急管理局向市委、市政府值班室報告事故信息。8時(shí)04分,呂梁市應急管理局向省應急管理廳報告事故信息。9時(shí)許,呂梁市政府相關(guān)領(lǐng)導到達事故現場(chǎng),依據《呂梁市火災事故應急預案》(呂政辦發(fā)〔2022〕8號),啟動(dòng)火災事故應急預案一級響應,成立現場(chǎng)指揮部,指揮應急處置工作。10時(shí)15分,呂梁市委政府相關(guān)領(lǐng)導到達現場(chǎng),指揮救援處置工作。

  同時(shí),聯(lián)動(dòng)電力、公安、醫療到場(chǎng)協(xié)助處置。7時(shí)43分至14時(shí)05分搜救結束,呂梁市委、市政府總值班室多次向省委、省政府總值班室報告事故信息。

  7時(shí)41分,省消防救援總隊向國家消防救援局報告事故信息。8時(shí)20分,省應急管理廳向應急管理部報告事故信息。8時(shí)31分,省應急管理廳、省消防救援總隊先后向省委、省政府總值班室匯報事故信息。9時(shí)10分,省政府依據《山西省火災事故應急預案》(晉政辦發(fā)〔2021〕33號)啟動(dòng)火災事故應急預案二級響應。11時(shí)左右,省政府相關(guān)負責同志到達現場(chǎng),成立現場(chǎng)指揮部,統一指揮應急處置工作。8時(shí)04分省應急管理廳接報后,啟動(dòng)了應急管理廳應急響應,成立前方、后方工作組,11時(shí)10分,前方工作組到達現場(chǎng),指導現場(chǎng)應急救援工作。12時(shí)許,省消防救援總隊全勤指揮部到達現場(chǎng),參與指導現場(chǎng)應急救援工作。11時(shí)10分至12時(shí)許,省衛健委、省公安廳、國家礦山局山西局、省住建廳、省能源局等部門(mén)負責人帶領(lǐng)有關(guān)人員先后到達事故現場(chǎng),按省指揮部安排,參與指導救援工作。

  13時(shí)45分,所有火情消除。

  14時(shí)05分,現場(chǎng)指揮部確定送醫治療64人,其中26人死亡,38人住院治療?,F場(chǎng)搜救結束,應急響應終止。

  (二)事故現場(chǎng)應急處置情況

  6時(shí)34分,浴室保潔員馮保齊發(fā)現大更衣室西側頂部0625號吊籃附近起火,呼喊示警。6時(shí)35分,綜采一隊檢修班工人高忠吉,男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進(jìn)行滅火。6時(shí)40分,吊籃維修工王志文到二樓值班室切斷所有電源;6時(shí)48分,地面機電隊電工孫小強關(guān)閉樓內電源分閘和總閘。后續,地面機電隊隊長(cháng)薛根平組織疏散二樓人員,調度中心主任宋彥亮、監控室主任毛健飛組織疏散四樓人員,在三樓開(kāi)班前會(huì )的各隊(組)自行撤離。生產(chǎn)副礦長(cháng)沙飛組織疏散出十余名被困人員,并安排毛健飛通知井下所有人員出井;黨支部書(shū)記韓文明組織人員疏通消防救援通道,清理停車(chē)位車(chē)輛;安全礦長(cháng)申文文負責組織力量清點(diǎn)井上井下人員,礦長(cháng)馬峰跟隨急救車(chē)輛奔赴醫院,協(xié)助安置受傷人員。

  7時(shí)04分,第一批消防救援力量到達現場(chǎng);8時(shí)35分,現場(chǎng)明火被撲滅;13時(shí)45分,所有火情消除。14時(shí)05分,經(jīng)過(guò)反復搜索,確認現場(chǎng)無(wú)被困人員,應急救援結束。各相關(guān)部門(mén)和單位密切協(xié)同配合,確定送醫治療64人,其中26人死亡,38

  人住院治療?,F場(chǎng)搜救結束,應急響應終止。

  (三)醫療救治和善后情況

  1.醫療救治情況

  事故發(fā)生當日,呂梁市共調派30輛救護車(chē)、90余名急診醫護人員參與應急救援、醫療轉運,在呂梁市人民醫院開(kāi)設專(zhuān)門(mén)病區,收治38名傷員(危重癥4名、重癥3名、輕癥31名)。期間,在國家衛健委的大力支持下,抽調北京中日友好醫院等國內、省內五十余名專(zhuān)家和醫護骨干,對危重、重癥傷員進(jìn)行“一人一團隊”管理、“一人一策”救治、“一對一”看護,專(zhuān)家定期巡診、及時(shí)會(huì )診、動(dòng)態(tài)調整治療方案,及早開(kāi)展心理疏導,實(shí)現了醫療救治零死亡。

  經(jīng)精心監護治療,截至12月26日38名傷員全部出院,預后良好。對出院人員成立“一對一”工作專(zhuān)班,跟蹤實(shí)施健康監測、安撫疏導。

  2.善后處置情況

  屬地市、區兩級成立26個(gè)“一對一”善后工作專(zhuān)班,與遇難者家屬對接溝通,截至12月23日,26名遇難者已全部安葬。統一死亡賠償標準,準確核定金額,協(xié)助解決遇難者家屬特殊困難。啟動(dòng)工傷賠償,設立傷殘救助基金,積極予以幫扶。對事發(fā)時(shí)現場(chǎng)職工組織健康監測,未發(fā)現本次火災關(guān)聯(lián)后遺癥。

  (四)信息發(fā)布情況

  事故發(fā)生當日,現場(chǎng)指揮部?jì)纱伟l(fā)布《情況通報》,公布事故進(jìn)展。11月17日,省政府新聞辦組織召開(kāi)事故情況通報會(huì ),公布事故搶險救援、傷員救治等相關(guān)工作進(jìn)展情況。中央、省、市20余家媒體第一時(shí)間發(fā)聲,回應社會(huì )關(guān)切。

  (五)事故應急處置評估

  省事故調查組、現場(chǎng)指揮部統籌開(kāi)展事故處置,市區兩級黨委、政府反應迅速,各級消防、應急、衛健、公安等部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng),組織有力,決策科學(xué),救援高效有序,傷員救治及時(shí),沒(méi)有發(fā)生次生衍生事故災害。

  調查評估認為,事故初期應急處置仍存在一些問(wèn)題,主要是企業(yè)地面消防救援能力不足、初期火情處置不當、應急準備不到位,造成重大人員傷亡。

  三、事故直接原因

  綜合調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗、視頻分析、實(shí)驗驗證以及技術(shù)鑒定,認定起火時(shí)間為11月16日6時(shí)30分許,火災直接原因為二層井口浴室大更衣區0625號吊籃上方電機主供電線(xiàn)絕緣層與金屬線(xiàn)卡接觸部分破損短路,引燃下方吊籃內的可燃物所致。

  (一)直接原因分析

  1.起火原因分析

  一是起火區域吊籃電機供電線(xiàn)路未單獨設負極,而是將頂部的吊籃支架作為負極使用,電機主供電線(xiàn)未穿管保護,利用金屬線(xiàn)卡固定在負極支架上,造成了正負極僅有一層電線(xiàn)絕緣層相隔。

  二是電機主供電線(xiàn)與金屬線(xiàn)卡在吊籃電機啟動(dòng)過(guò)程中發(fā)生機械震動(dòng)摩擦,長(cháng)期運行導線(xiàn)絕緣層破損導致短路,產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內放置物品。吊籃電機直流供電系統選用交流空氣開(kāi)關(guān)做保護,在斷開(kāi)直流電路時(shí)滅弧能力不足。

  2.火災蔓延原因分析

  一是火災發(fā)生時(shí),部分吊籃自鎖裝置啟動(dòng),吊籃卡在金屬框架上持續燃燒,進(jìn)而引燃周邊其它吊籃。

  二是吊籃所使用的包布、中隔板及底板均為易燃、可燃材料,吊籃及更衣柜內有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品,火災荷載大。

三是吊籃密集布置形成可燃物悶頂,熱煙氣層和樓板的高溫輻射導致吊籃包布、氧氣自救器塑料外殼、衣物等易燃、可燃材料加速分解,形成大面積快速燃燒。

  四是多個(gè)吊籃內的氧氣自救器受高溫后導致鋼瓶?jì)雀邏杭冄跣孤﹪娚?,助長(cháng)火勢燃燒蔓延。

  五是建筑變形縫未按規定設置鋼板及阻燃帶,所填充的可燃物被引燃。

  3.人員傷亡原因分析

  一是企業(yè)改變建筑布局,將二層職工澡堂西側淋浴區改為小更衣區,同時(shí)在大更衣區的疏散過(guò)道上方增設了吊籃,整個(gè)區域高密度設置吊籃1734個(gè)(參照相關(guān)國家標準,結合現場(chǎng)實(shí)際面積,測算最多允許設置724個(gè)),一方面增大火災荷載,一方面燃燒墜落后阻礙逃生。二是企業(yè)增設、改造消防設施工程進(jìn)展緩慢,直至事發(fā)仍未驗收并投入使用。起火時(shí)光電感煙火災探測器雖正常報警,但火災報警控制器處于“手動(dòng)”控制狀態(tài),火災聲光報警器未能聯(lián)動(dòng)啟動(dòng),應急廣播未發(fā)揮預警功能。三是最先發(fā)現火情的職工沒(méi)有立即報警,在場(chǎng)人員或圍觀(guān)或洗澡更衣,沒(méi)有第一時(shí)間逃生自救,僅有個(gè)別員工使用了手提式滅火器進(jìn)行滅火,無(wú)法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃燒產(chǎn)生高溫濃煙,含有一氧化碳、氰化氫、氮氧化物等毒性氣體,缺氧窒息合并吸入有毒有害煙氣是造成人員死亡的主要原因。

  (二)事故相關(guān)檢測鑒定及實(shí)驗情況

  經(jīng)山西國海質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)有限公司檢驗,吊籃包布氧指數為13,屬易燃物品。經(jīng)應急管理部天津消防研究所檢驗,氧氣自救器塑料外殼氧指數為18.2,屬于易燃材料。經(jīng)應急管理部天津消防研究所測試,二層井口浴室吊籃包布以及吊籃內的氧氣自救器、衣服、手套、橡膠雨靴、安全帽等可燃物品以及變形縫內的聚苯乙烯塑料泡沫板,燃燒產(chǎn)物中含有的主要有毒氣體有一氧化碳、氰化氫、氮氧化合物等,最大濃度分別為684.3μL/L、69.2μL/L、113.0μL/L。

  經(jīng)按照起火部位吊籃及陳設物品真實(shí)尺寸搭建場(chǎng)地進(jìn)行燃燒實(shí)驗證明,當吊籃上部出現明火4分鐘后,煙氣下降至吊籃底部附近;經(jīng)火災現場(chǎng)模擬光源與原視頻火星掉落現象比對實(shí)驗發(fā)現:當模擬光源位于0625號吊籃區域時(shí),與原始起火視頻中的光斑位置最為一致。清華大學(xué)合肥公共安全研究院實(shí)驗報告顯示,48V直流供電線(xiàn)路發(fā)生短路故障后,產(chǎn)生的電弧火花能夠引燃吊籃包布及吊籃內放置物品。經(jīng)武漢理工大學(xué)火場(chǎng)數值模擬重構分析,火場(chǎng)局部最高溫度超過(guò)1400℃,二層平均溫度1000℃,總火災荷載高達228395.2MJ;起火部位北側外窗受熱炸裂后,更衣區內局部火源功率從1MW增至峰值59.26MW,規模擴大增至60倍,爆發(fā)式增長(cháng)階段熱釋放速率的增長(cháng)系數為7.21,遠超常規快速火的增長(cháng)系數0.18,熱釋放速率增長(cháng)系數為普通建筑火災的40.06倍。

(三)其他可能原因排除

  排除放火、遺留煙頭、電池類(lèi)帶電設備故障、照明燈電氣線(xiàn)路故障、排除吊籃電機故障。

  四、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題

  (一)事故單位

  1.永聚煤業(yè)

(1)違法違規建設使用。建設工程未依法辦理土地使用手續,未辦理《建設用地規劃許可證》《建設工程規劃許可證》擅自建設;除職工宿舍外,未依法辦理包括聯(lián)建樓在內的建設工程消防設計審查、消防驗收和備案抽查手續;聯(lián)建樓投入使用后違規改造職工浴室,改變原有使用功能。(2)消防安全責任人、管理人職責不落實(shí)。永聚煤業(yè)法定代表人、礦長(cháng)、實(shí)際負責人均未依法履行消防安全職責。(3)安全風(fēng)險防范意識不強。安全風(fēng)險管理和事故隱患分級分類(lèi)中缺少地面建筑消防安全內容,未認真開(kāi)展地面建筑安全風(fēng)險辨識,對超限額加裝吊籃、浴室內違規存放礦燈和氧氣自救器、調度室設在伸縮縫上、伸縮縫違規填充易燃材料,以及職工浴室易燃可燃物多、火災荷載大等危險因素未能辨識,從源頭上埋下火災隱患。(4)安全管理制度不健全。未按規定針對地面區域建立消防設施器材維護管理、消防安全培訓、日常巡查檢查、滅火和疏散預案及演練等制度。(5)安全管理制度落實(shí)不到位。未按規定執行消防控制室24小時(shí)雙人值班、持證上崗制度;企業(yè)內部安全管理制度不落實(shí),對工人長(cháng)期在浴室抽煙、違規將礦燈和氧氣自救器放置在吊籃內的行為失控漏管。(6)安全隱患排查整治不徹底。未有效開(kāi)展聯(lián)建樓、辦公樓、食堂、宿舍等地面建筑安全隱患排查治理,特別是對浴室長(cháng)期存在的吊籃電線(xiàn)未穿管保護、直流供電系統選用交流空氣開(kāi)關(guān)做保護等隱患未排查治理,2021年以來(lái),對消防救援機構3次檢查發(fā)現的消防隱患整改工作不重視,部分問(wèn)題未及時(shí)整改。(7)聯(lián)建樓消防設施未保持完好有效。聯(lián)建樓原設計每層有6個(gè)室內消火栓,但實(shí)際一層只有4個(gè),二層只有3個(gè),數量設置不符合規范要求。(8)未依法組織針對地面區域安排部署消防安全培訓工作。(9)未依法開(kāi)展應急救援和疏散逃生演練。未嚴格履行法定職責,組織開(kāi)展針對性的應急救援和疏散逃生演練,企業(yè)應急救援能力不足,初期火災處置不力、應急準備不到位。(10)竣工驗收資料弄虛作假。2016年9月聯(lián)建樓竣工驗收資料造假,2020年6月偽造《呂梁市行政審批服務(wù)管理局關(guān)于山西呂梁離石永聚煤業(yè)有限公司120萬(wàn)噸/年兼并重組整合項目消防設計審的函》,違反了《國家能源局關(guān)于印發(fā)<煤礦建設項目竣工驗收管理辦法>(修訂版)的通知》(國能發(fā)煤炭〔2019〕1號)第十六條的規定。

  2.上級單位

  東泰公司、永寧煤焦

對永聚煤業(yè)存在的非法占地、違規建設行為失管;對永聚煤業(yè)消防安全管理、員工消防安全教育培訓、地面滅火和疏散預案編制、演練等消防安全主體責任落實(shí)情況監督管理不力,違反了《山西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)責任制規定》第十七條的規定。

  (二)其他相關(guān)單位

  1.長(cháng)治市陳熙吊籃開(kāi)發(fā)有限公司

  2013年9月4日,永聚煤業(yè)與陳熙吊籃公司簽訂的技術(shù)協(xié)議中明確“電線(xiàn)穿阻燃PVC管敷設”,實(shí)際電線(xiàn)接頭采用簡(jiǎn)單的絞接方式,未穿管保護,違反了《國家電氣設備安全技術(shù)規范》(GB19519-2009)和《消防法》第二十七條的規定。臨時(shí)聘用未經(jīng)安全教育培訓的社會(huì )人員施工安裝,缺少施工現場(chǎng)組織管理,違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條的規定。

  2.山西省煤炭建設監理有限公司

該公司臨時(shí)聘用社會(huì )人員作為永聚煤業(yè)土建項目監理人員,且項目總監無(wú)國家注冊監理工程師資質(zhì),日常監理履職不到位,違反了《建設工程監理規范》(GB50319-2013)的規定。

  3.呂梁亨業(yè)建筑工程有限公司

  該公司無(wú)消防施工安裝資質(zhì),將建筑安裝資質(zhì)借予施工負責人閆林虎承攬永聚煤業(yè)消防設施改造工程,違反了《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十五條、《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規定》第二十三條的規定。

  4.山西天石認證咨詢(xún)有限公司

  2015年,該公司違法為永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目驗收資料造假。因其違法行為超過(guò)追溯期,依法不予追溯。

  宋四清、古衛東施工隊為臨時(shí)組建的工隊,該項目施工結束后已解散。公安部門(mén)赴宋四清、古衛東原籍調查,未找到本人。

  (三)有關(guān)職能部門(mén)

  1.能源部門(mén)(原煤炭管理部門(mén))

  (1)原離石區煤炭工業(yè)局

未嚴格按職責實(shí)施監督管理,對90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目(含聯(lián)建樓建設項目)竣工驗收后,未通過(guò)消防、環(huán)境保護等專(zhuān)項驗收擅自組織生產(chǎn)的問(wèn)題漏管失控。未按職責開(kāi)展監督檢查,對永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目申請變更初步設計未經(jīng)批準的情況下違規施工問(wèn)題,未制止查處。未按規定執行驗收標準,2016年9月竣工預驗收時(shí),未發(fā)現聯(lián)建樓二層浴室吊籃電氣線(xiàn)路敷設違規問(wèn)題。

  (2)離石區能源局

未認真按照“三管三必須”要求履行煤礦安全管理職責,未按要求加強煤礦建設項目監管,2020年11月至事故發(fā)生前,對永聚煤業(yè)120萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目消防設計審查文件偽造、以宿舍樓消防驗收備案手續作為整個(gè)項目消防設施專(zhuān)項驗收手續等問(wèn)題失察。未按規定嚴格履行事中事后監管職責。未按要求有效落實(shí)近三年能源行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項行動(dòng)。

  (3)原呂梁市煤炭工業(yè)局

  未嚴格按照職責落實(shí)煤炭行業(yè)管理和煤礦安全監督管理,2016年10月在組織永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目驗收工作時(shí),對申請變更初步設計未經(jīng)批準的情況下違規施工問(wèn)題、聯(lián)建樓二層浴室吊籃電氣線(xiàn)路敷設違規問(wèn)題失管失察。未嚴格按照職責檢查指導工程質(zhì)量監督、工程監理工作,2012年4月至2016年4月,所屬煤礦建設工程質(zhì)量監督站對永聚煤業(yè)聯(lián)建樓建設過(guò)程監管缺失,單位工程質(zhì)量認證時(shí)未發(fā)現聯(lián)建樓二層浴室吊籃電氣線(xiàn)路敷設違規、總監理工程師無(wú)資質(zhì)、項目申報資料造假等問(wèn)題。

  (4)呂梁市能源局

未認真履行行業(yè)管理和“三管三必須”安全監管職責,未按要求加強煤礦建設項目監管,2020年11月至事故發(fā)生前,對永聚煤業(yè)120萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目消防設計審查文件偽造、以宿舍樓消防驗收備案手續作為整個(gè)項目消防設施專(zhuān)項驗收手續等問(wèn)題失察。未按規定嚴格履行事中事后監管職責,三年能源行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項行動(dòng)開(kāi)展不扎實(shí)。未認真督促指導離石區能源局落實(shí)行業(yè)安全管理職責。

  (5)原山西省煤炭工業(yè)廳所屬煤炭工程質(zhì)量監督中心站

  未按要求認真組織單項工程質(zhì)量認證,2016年8月,在永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年兼并重組整合項目單項工程質(zhì)量認證過(guò)程中,聯(lián)建樓被抽中檢查,未發(fā)現二層浴室吊籃電氣線(xiàn)路敷設違規、總監理工程師無(wú)資質(zhì)、項目申報資料造假等問(wèn)題。

  (6)山西省能源局

未認真督促指導呂梁市能源部門(mén)落實(shí)三年能源行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項行動(dòng);未嚴格按照“三管三必須”要求履行煤礦安全管理職責;收到《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于深刻吸取中煤華晉集團有限公司王家嶺煤礦“4·17”火災事故教訓全力做好煤礦地面區域消防安全管理工作的通知》(晉安辦發(fā)〔2022〕62號)后,未作出安排部署。

  2.住房和城鄉建設部門(mén)

  (1)離石區住房和城鄉建設局

未按規定要求開(kāi)展管轄范圍內煤礦企業(yè)房屋建筑工程施工的安全監管工作,也未會(huì )同行業(yè)安全管理和行業(yè)安全監管部門(mén)做好生產(chǎn)性建筑工程的安全監管工作。未按要求越權出具了永聚煤業(yè)“辦公樓、宿舍樓、聯(lián)合建筑、食堂、綜采設備庫等建筑符合煤礦礦區建設工程規劃許可和建設施工許可條件”的說(shuō)明文件。

  (2)原呂梁市住房保障和城鄉建設管理局

  未嚴格按照規定履行職責,2011年至2015年,對永聚煤業(yè)建設項目未辦理《建設用地規劃許可證》《建設工程規劃許可證》的違法行為失察。

  (3)呂梁市住房和城鄉建設局

未按職責要求開(kāi)展全市工礦商貿企業(yè)非生產(chǎn)性房屋建筑工程施工的安全監管工作,也未會(huì )同呂梁市煤礦行業(yè)安全管理和行業(yè)安全監管部門(mén)對轄區內煤礦企業(yè)生產(chǎn)性建筑工程開(kāi)展安全監督檢查。2019年以來(lái),未按職責對永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目(含聯(lián)建樓建設項目)未經(jīng)消防驗收備案投入使用的違法案件進(jìn)行查處;未按要求履行建設工程消防設計審查、驗收備案和抽查等職責。

  (4)山西省住房和城鄉建設廳

  未認真履行監督指導職責,對呂梁市住房和城鄉建設部門(mén)履行建設工程消防設計審查、驗收備案和抽查等職責監督指導不力。未按《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于深刻吸取中煤華晉集團有限公司王家嶺煤礦“4·17”火災事故教訓全力做好煤礦地面區域消防安全管理工作的通知》要求,作出有效安排部署。

  3.消防救援機構

  (1)離石區消防救援大隊

  未認真履行消防監督檢查職責,對檢查發(fā)現永聚煤業(yè)存在的消防安全隱患未督促企業(yè)整改到位;未按規定制作、送達《責令限期改正通知書(shū)》《消防監督檢查記錄》,并依法處罰;

2016年至2019年期間,對永聚煤業(yè)90萬(wàn)噸/年礦井兼并重組整合項目(含聯(lián)建樓建設項目),未按規定檢查消防驗收備案情況;未深刻吸取王家嶺煤礦“4·17”地面綜合樓浴室火災事故教訓,對轄區煤礦企業(yè)地面區域建筑的消防安全風(fēng)險研判不精準,日常監督檢查和部門(mén)聯(lián)合檢查工作不到位。

  (2)呂梁市消防救援支隊

  未認真督促、指導離石區消防救援大隊履行消防監督檢查職責,對離石區消防救援大隊存在的未責令改正、未依法實(shí)施行政處罰、未監督整改落實(shí)到位等執法不嚴行為失管。

  (3)山西省消防救援總隊

  未認真督促、指導呂梁市消防救援機構履行職責,對其存在的消防監督檢查不嚴格等問(wèn)題失察。

  4.自然資源部門(mén)

  (1)離石區自然資源局

  未按職責對永聚煤業(yè)工業(yè)廣場(chǎng)長(cháng)期未辦理土地使用手續的違法行為進(jìn)行監管,未對管轄范圍內煤礦企業(yè)違法占地行為嚴格執法。

  (2)呂梁市規劃和自然資源局

指導離石區自然資源局查處包括永聚煤業(yè)在內的煤礦企業(yè)建設用地土地違法行為不力。

  5.應急管理部門(mén)

  (1)離石區應急管理局

  未認真履行工作職責,對與離石區消防救援大隊聯(lián)合檢查永聚煤業(yè)發(fā)現的消防隱患,未及時(shí)下達整改指令并督促企業(yè)落實(shí)到位;對永聚煤業(yè)職工違反《永聚煤業(yè)自救器管理制度》的情況失察。

  (2)呂梁市應急管理局

  2022年5月,聯(lián)合市消防救援支隊對全市煤礦地面消防聯(lián)合檢查工作作出安排部署后,組織不認真,未發(fā)現離石區應急局與離石區消防救援大隊對永聚煤業(yè)的聯(lián)合檢查有漏洞。

  6.礦山安全監察機構

  國家礦山安全監察局山西局五處

  對永聚煤業(yè)安全設備設施監管執法不力,對職工違反《永聚煤業(yè)自救器管理制度》,升井后將自救器放入浴室吊籃的情況失察失管。

  (四)地方黨委政府

  1.城北街道黨工委、辦事處

未認真落實(shí)屬地管理責任,對永聚煤業(yè)聯(lián)建樓違法用地、違法建設的問(wèn)題未發(fā)現、未報告;未認真落實(shí)《山西省消防安全責任制實(shí)施辦法》有關(guān)規定,消防安全組織機構、制度不健全,直到2023年5月才組建了城北街道消防安全委員會(huì );未認真貫徹上級安全生產(chǎn)決策部署,在開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)、大排查大整治大提升行動(dòng)、重大事故隱患專(zhuān)項排查整治2023行動(dòng)中,未將煤礦企業(yè)地面建筑列入重點(diǎn)排查整治范圍,督促永聚煤業(yè)整改聯(lián)建樓消防隱患不到位。對安全監管隊伍建設重視不夠,安全監管人員專(zhuān)業(yè)知識嚴重不足;所屬安監站(公共安全辦公室)履行職責不到位,未將企業(yè)安全制度、安全“三同時(shí)”、重大隱患排查治理等體現企業(yè)主體責任的相關(guān)內容,納入日常安全監督檢查重點(diǎn)事項推進(jìn)落實(shí),安全檢查流于形式。

  2.離石區委、區政府

  落實(shí)屬地管理責任不力,對自然資源、住建、消防等職能部門(mén)履行監管職責不嚴不實(shí)問(wèn)題失察失管,督促城北街道落實(shí)安全生產(chǎn)和消防責任制不力;對區能源局履行煤礦建設工程事中事后監管職責不到位的問(wèn)題失察;未深刻汲取王家嶺煤礦“4·17”火災事故教訓,落實(shí)省安委會(huì )消防專(zhuān)項行動(dòng)不力,未將煤礦聯(lián)建樓等地面建筑列入煤礦消防專(zhuān)項整治重點(diǎn)范圍。

  3.呂梁市委、市政府

  安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢,統籌發(fā)展和安全存在不足;對煤炭企業(yè)安全生產(chǎn)工作重井下、輕井上,存在不全面、不系統的問(wèn)題;對有關(guān)職能部門(mén)和離石區人民政府未認真履行安全生產(chǎn)和消防工作職責失察。

  五、對有關(guān)單位及責任人的處理建議

  (一)司法機關(guān)采取強制措施人員

  公安機關(guān)對永聚煤業(yè)總經(jīng)理兼法定代表人(實(shí)際已調離崗位)王慶斌、實(shí)際負責人韓文明、礦長(cháng)馬峰、安全副礦長(cháng)申文文、機電副礦長(cháng)馬建國、綜合辦主任王云峰、保安隊長(cháng)梁磊、浴室管理員賀澤軍、地面機電隊長(cháng)薛根平、吊籃維修工王志文、保安當日值班長(cháng)蘇甜勇,東泰公司總經(jīng)理王治平、副總經(jīng)理閆展望、副總經(jīng)理兼培訓中心主任毛建武、安??瓶崎L(cháng)賈麗強,陳熙吊籃公司總經(jīng)理陳瑞強、業(yè)務(wù)員葉憨則、安裝工葉國梁共18人立案偵查,采取強制措施。韓文明、馬峰、申文文、馬建國、王云峰、梁磊、閆展望、賈麗強、陳瑞強、葉國梁共10人因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪、工程重大安全事故罪,已被檢察機關(guān)批準逮捕。

  對司法機關(guān)免予刑事處罰的,由呂梁市應急管理局依法給予行政處罰。

  (二)對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議

建議給予行政處罰單位(4個(gè))

  1.永聚煤業(yè)

  建議由呂梁市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規定給予行政處罰。

  2.長(cháng)治市陳熙吊籃開(kāi)發(fā)有限公司

  建議由呂梁市住房和城鄉建設局依照《建設工程安全生產(chǎn)條例》第六十二條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十四條規定給予行政處罰。

  3.山西省煤炭建設監理有限公司

  建議由呂梁市住房和城鄉建設局依照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條規定給予行政處罰。

  4.呂梁亨業(yè)建筑工程有限公司

  建議由呂梁市住房和城鄉建設局依照《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規定》第三十七條規定給予行政處罰。

  建議行政處罰人員(2人)

  1.劉文強,中共黨員,東泰公司、永寧煤焦執行董事兼總經(jīng)理(實(shí)際為東泰公司供應部科員)。建議由山西省應急管理廳依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條規定給予終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的行政處罰。

  2.沙飛,中共黨員,永聚煤業(yè)生產(chǎn)礦長(cháng)。未依法履行安全生產(chǎn)管理人員職責,建議由山西省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定給予吊銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格的行政處罰。

  (三)有關(guān)公職人員

  對在事故調查中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面存在的問(wèn)題等線(xiàn)索及相關(guān)材料,移交省紀委監委追責問(wèn)責組。

  (四)對地方黨委政府的處理建議

  1.呂梁市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

  2.離石區委、區政府向呂梁市委、市政府作出深刻檢查。

  六、事故主要教訓

  (一)安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢

  習近平總書(shū)記指出,安全是發(fā)展的前提,發(fā)展是安全的保障。只有著(zhù)力防范化解重大風(fēng)險,才能從容應對各種挑戰,保持經(jīng)濟持續健康發(fā)展和社會(huì )大局穩定。呂梁市各級黨委、政府“兩個(gè)至上”的理念樹(shù)得不牢,沒(méi)有統籌好發(fā)展和安全、安全發(fā)展與能源保供的關(guān)系,對本地區存在的重大風(fēng)險認識不清,未深刻汲取河南安陽(yáng)“11·21”、北京豐臺“4·18”等重特大火災事故教訓,特別是對今年5月7日、5月8日臨縣、汾陽(yáng)市接連發(fā)生的兩起高層住宅火災事故暴露出的供電線(xiàn)路安全問(wèn)題缺乏系統性思考,只針對高層建筑部署了消防安全隱患大排查大整治行動(dòng),沒(méi)有切實(shí)做到舉一反三,在重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展消防安全隱患排查整治工作,研究解決制約本地區安全發(fā)展的深層次、根本性問(wèn)題不夠。

  (二)部門(mén)安全責任沒(méi)有壓緊壓實(shí)

  涉事聯(lián)建樓集礦燈房、井口浴室、總調度室、任務(wù)交待室及辦公室于一體,功能復雜、結構特殊、人員密集,安全風(fēng)險高,為有關(guān)部門(mén)監管的重點(diǎn)場(chǎng)所。此次事故暴露出,在永聚煤業(yè)聯(lián)建樓消防設施與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用全鏈條安全監管中,原煤礦管理部門(mén)和能源部門(mén)在歷次審查審批中存在把關(guān)不嚴的問(wèn)題;原國土和資源管理部門(mén)對部分煤礦企業(yè)未辦理土地使用手續的違法行為查處不力;住建部門(mén)未會(huì )同行業(yè)安全管理和行業(yè)安全監管部門(mén)對煤礦企業(yè)生產(chǎn)性建筑工程開(kāi)展監督檢查;消防部門(mén)對發(fā)現的隱患未跟蹤落實(shí)到位,執法不嚴格;應急管理部門(mén)對煤礦標準化驗收不認真;礦山監察部門(mén)重井下輕井上。多部門(mén)多層級存在監管責任沒(méi)有壓緊壓實(shí)、超前防范意識不強,沒(méi)有形成各負其責的監管責任體系。

  (三)隱患排查整治不深入不細致

  雙重預防機制已推行多年,但一些生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在風(fēng)險辨識、研判中,沒(méi)有精準把脈,找準突出問(wèn)題,采取針對性防范措施。安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)、重大事故隱患專(zhuān)項排查整治和歷次專(zhuān)項整治中,都對安全工作全面安排部署,但部分企業(yè)仍然不重視,安全主體責任不落實(shí),有的安全制度未健全完善,有的安全制度沒(méi)有嚴格落實(shí),喊在嘴上,掛在墻上,日常檢查走過(guò)場(chǎng),安全管理軟虛空,風(fēng)險隱患長(cháng)期存在、久拖不改,尤其是電動(dòng)吊籃線(xiàn)路違規敷設、吊籃內長(cháng)期違規存放易燃可燃物及礦燈、氧氣自救器等,最終釀成慘劇。行業(yè)主管部門(mén)、行業(yè)監管部門(mén)、專(zhuān)業(yè)監管部門(mén)在督導專(zhuān)項整治過(guò)程中不深入、不扎實(shí),未發(fā)現企業(yè)違規改造井口浴室,超限額安裝電動(dòng)吊籃,未發(fā)現企業(yè)存在制度不健全、演練不落實(shí)、應急處置能力不強等問(wèn)題,未對發(fā)現的隱患督促整改、查處到位,一定程度上縱容了企業(yè)違法。

  (四)應急處置能力不足

  最早發(fā)現事故和第一時(shí)間應對處置至關(guān)重要。該起事故暴露出,企業(yè)員工不會(huì )報警,未編制地面建筑火災應急預案,未開(kāi)展過(guò)針對地面區域的應急培訓和疏散逃生演練,也未深刻汲取王家嶺煤礦職工浴室“4·17”較大火災事故教訓,員工應急避險意識不強,火災逃生常識和自救互救能力不足,以致大量從業(yè)人員安全素養不高,面對突發(fā)情況等待觀(guān)望、漠然處之、意識不到危機、錯失最佳逃生時(shí)間,導致事故后果擴大,造成重大人員傷亡。這起事故中,火災現場(chǎng)僅有3名員工自發(fā)使用滅火器進(jìn)行了滅火撲救;火災發(fā)生后,個(gè)別員工依然更衣下井、脫衣沐浴、拍照留影。

  七、事故防范措施及建議

  為汲取教訓,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,提出以下防范措施和建議:

  (一)提高政治站位,樹(shù)牢安全發(fā)展理念

  各級各部門(mén)各單位要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,進(jìn)一步提高政治站位,牢固樹(shù)立“兩個(gè)至上”理念,堅持底線(xiàn)思維和系統觀(guān)念,更好統籌發(fā)展和安全,真正做到前瞻性思考、系統性謀劃、整體性推進(jìn)。要著(zhù)力解決本地區安全發(fā)展的苗頭性、傾向性問(wèn)題,全面提高安全防范能力;要嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求,壓實(shí)各方責任,形成共治合力;要堅持問(wèn)題導向,采取切實(shí)可行的舉措,最大限度化解各類(lèi)風(fēng)險隱患,以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。

  (二)全力消除吊籃系統風(fēng)險隱患

  省能源局要會(huì )同國家礦山安全監察局山西局和省應急管理廳,分析研判礦山地面建筑場(chǎng)所和吊籃系統安全風(fēng)險,制定出臺相關(guān)規范性文件和技術(shù)標準,指導各地做好礦山企業(yè)地面建筑安全監管工作。對已經(jīng)停用但未完全拆除吊籃系統的礦山企業(yè),對其系統支架、卷軸、升降繩、籃體以及底板等構件阻燃性能進(jìn)行檢查評估,對不符合場(chǎng)所火災危險性的,予以限期拆除。標準規定出臺后,對仍選擇使用吊籃系統的礦山企業(yè),要對照標準,嚴把恢復使用關(guān)。日常監管中,各級各部門(mén)都要加強對吊籃系統的監督檢查,防止安全設防標準低、不符合要求的吊籃流入礦山企業(yè),防止礦燈、氧氣自救器等不應存入的物品存放在吊籃內,嚴格落實(shí)國家及省已有管理制度規定。

  (三)深化專(zhuān)項治理,防范化解礦山企業(yè)地面建筑安全風(fēng)險

  各級各部門(mén)各單位要嚴格按照山西省委、省政府關(guān)于印發(fā)《山西省進(jìn)一步加強礦山安全生產(chǎn)工作措施》的通知(晉發(fā)〔2024〕10號),山西省安全生產(chǎn)委員會(huì )《全省建設工程消防審驗問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案》(晉安發(fā)〔2023〕13號),山西省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室《關(guān)于深刻吸取呂梁離石“11·16”火災教訓切實(shí)加強消防安全工作的通知》《全省冬春季節消防安全攻堅治理方案》(晉安辦發(fā)〔2023〕144號)《關(guān)于貫徹落實(shí)<關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施>的實(shí)施措施》(晉安辦發(fā)〔2024〕34號)要求,深入開(kāi)展礦山企業(yè)地面建筑場(chǎng)所安全隱患排查整治,聚焦煤礦地面行政和公共建筑,以及工業(yè)建筑物與構筑物,切實(shí)加強隱患排查治理,妥善解決全省建設工程消防驗收職責移交及歷史遺留問(wèn)題,嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生。針對此次事故暴露出的問(wèn)題,研究出臺煤炭工業(yè)地面建筑防火設計地方標準,填補規范標準空白。加強日常監管,對新建建筑,按照標準辦理相關(guān)手續后方可投入使用;對改變使用功能和非法擴建的建筑,經(jīng)整改仍達不到要求的,要責令恢復原狀和拆除,對一時(shí)不能拆除的,要督促企業(yè)采取技術(shù)措施,嚴加防范。

  (四)健全“一件事”全鏈條安全監管機制,壓緊壓實(shí)監管責任

  各級住建、行政審批部門(mén)要嚴格履行對礦山地面建(構)筑物的消防設計審查驗收職責。各級住建、行政審批、能源、消防、應急、礦山監察等部門(mén)要按照“三管三必須”和“誰(shuí)主管誰(shuí)牽頭、誰(shuí)為主誰(shuí)牽頭、誰(shuí)靠近誰(shuí)牽頭”原則,各負其責,主動(dòng)履職,形成礦山地面建(構)筑物消防安全的監管合力。各有關(guān)部門(mén)要針對該起事故暴露出的問(wèn)題,查缺補漏,進(jìn)一步健全完善制度、規范、標準,嚴禁超量設置,違規存放,嚴格落實(shí)國家礦山安全監察局《礦用電動(dòng)更衣吊籃安全管理規范》《礦山地面建筑設施安全防護要求》以及《煤礦自救器管理辦法(試行)》(晉應急規發(fā)〔2024〕1號)等制度,形成全鏈條安全監管機制。

  (五)嚴格監管執法,推動(dòng)企業(yè)主體責任落實(shí)

  各級自然資源、能源、住建、消防、應急、礦山監察等部門(mén)要按照職責,加強對礦山企業(yè)地面建筑的監管執法,要聚焦火災風(fēng)險高、易引發(fā)群死群傷等重點(diǎn)單位、重點(diǎn)場(chǎng)所,開(kāi)展精準執法,嚴肅查處長(cháng)期以來(lái)存在的非法用地、違規建設、違規使用以及消防安全制度不落實(shí)、消防安全隱患不整改、設施設備安裝不符合消防安全標準規范等非法違法行為;要舉一反三,加大人員密集場(chǎng)所、重點(diǎn)行業(yè)、新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域、施工動(dòng)火等高風(fēng)險作業(yè)的監督檢查力度,督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全責任制。

  (六)加強宣傳教育培訓,提升應急處置能力

  各級各部門(mén)要聚焦應急預案的科學(xué)性、培訓的專(zhuān)業(yè)性、演練的實(shí)用性,進(jìn)一步強化對應急準備工作的監督檢查,加強對各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應急預案編制、培訓、演練、評估工作的督促指導,著(zhù)力解決生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其員工初期應急處置、組織疏散逃生、自救互救等能力不足問(wèn)題。加強企業(yè)從業(yè)人員安全教育和應急培訓,深入開(kāi)展警示教育,扎實(shí)開(kāi)展應急演練,提升早發(fā)現、早報告、早預警、早處置和避險逃生技能。同時(shí),要深入開(kāi)展安全宣傳“五進(jìn)”活動(dòng),特別是在冬春季火災高發(fā)期,加大公益廣告和安全提示宣傳力度,提高全民安全意識,形成“人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì )應急”的良好社會(huì )氛圍。

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